2) желудочковой экстрасистолии
3) фибрилляции желудочков
4) фибрилляции предсердий (+)
Правильный вариант — фибрилляция предсердий. При немассивной тромбоэмболии лёгочной артерии внезапно повышается лёгочное сосудистое сопротивление, что приводит к перегрузке правого желудочка и повышению давления в правом предсердии. Растяжение предсердия, гипоксемия и активация симпатоадреналовой системы создают условия для неоднородного проведения импульса и возникновения фибрилляции предсердий, которая может быть пароксизмальной или постоянной. При высокой частоте желудочковых сокращений уменьшается диастолическое наполнение желудочков и усиливается перегрузка правых отделов сердца.
Термин немассивная ТЭЛА в современной практике преимущественно заменён оценкой риска: обычно отсутствуют устойчивое снижение артериального давления и шок, но может выявляться дисфункция правого желудочка или повышение кардиальных биомаркеров. Фибрилляция предсердий в такой ситуации является проявлением острой перегрузки правого предсердия, однако сама по себе не подтверждает ТЭЛА. Для неё характерны отсутствие организованных зубцов P, наличие мелких волн f и нерегулярные интервалы R–R.
Синусовая тахикардия остаётся наиболее частой неспецифической электрокардиографической реакцией на ТЭЛА в целом, но среди патологических нарушений ритма, перечисленных в задании, наиболее типична фибрилляция предсердий. Желудочковая экстрасистолия и особенно фибрилляция желудочков встречаются значительно реже и обычно свидетельствуют о тяжёлой гипоксемии, выраженной ишемии правого желудочка или терминальной нестабильности кровообращения.
| Признак | Типичная характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Гемодинамика | Систолическое АД обычно не ниже 90 мм рт. ст., отсутствуют шок и стойкая гипоперфузия | Соответствует низкому или промежуточному риску, а не высокорисковой ТЭЛА |
| Фибрилляция предсердий | Нерегулярный ритм, отсутствие зубцов P, волны f; возможен быстрый желудочковый ответ | Отражает растяжение правого предсердия и нейрогуморальную активацию; не является специфичным признаком ТЭЛА |
| Синусовая тахикардия | Частый синусовый ритм, обусловленный гипоксемией, болью, тревогой и снижением ударного объёма | Наиболее частая неспецифическая ЭКГ-реакция, но не патологическая аритмия |
| Признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ | Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия T в V1–V4, S1Q3T3 | Поддерживают диагноз при соответствующей клинической картине, но обладают ограниченной чувствительностью |
| Эхокардиография | Дилатация правого желудочка, гипокинез свободной стенки, снижение TAPSE, уплощение межжелудочковой перегородки | Выявляет дисфункцию правого желудочка и помогает определить промежуточно-высокий риск |
| Кардиальные биомаркеры | Повышение тропонина и натрийуретических пептидов вследствие перегрузки и ишемии правого желудочка | Используется для прогностической стратификации при стабильной гемодинамике |
| Подтверждение ТЭЛА | Дефект наполнения ветвей лёгочной артерии при компьютерной томографии с контрастированием | Основной метод визуального подтверждения диагноза при отсутствии противопоказаний |
Фибрилляция предсердий требует дифференциации с хроническими заболеваниями сердца, тиреотоксикозом, инфекцией, электролитными нарушениями и гипоксией другой этиологии. При стабильном состоянии основой лечения подтверждённой ТЭЛА является антикоагулянтная терапия, тогда как системный тромболизис обычно не применяется рутинно. Развитие гипотонии, шока или нарастающей правожелудочковой недостаточности переводит пациента в категорию высокого риска и требует рассмотрения реперфузионного лечения.