2) больной атипичными формами дифтерии
3) больной токсическими формами дифтерии
4) носитель дифтерии кожи с локализацией на лице
Основным эпидемиологическим резервуаром дифтерии является человек, а особое значение имеет носительство токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae. Носитель не имеет выраженных клинических проявлений, но выделяет возбудителя со слизью носоглотки при разговоре, кашле, чихании, а также при тесном контакте через предметы обихода. Бессимптомное состояние затрудняет своевременное выявление и изоляцию, поэтому такой человек может длительно участвовать в распространении инфекции.
Патогенность коринебактерий определяется наличием гена tox, кодирующего дифтерийный токсин; его экспрессия связана с лизогенией бактериофагом. Диагностически значимо выделение токсигенного штамма из материала, взятого из ротоглотки, носа или очага поражения кожи, с последующим подтверждением токсигенности. Для этого используют бактериологическое исследование, ПЦР-определение гена tox и тесты на продукцию токсина, включая реакцию преципитации в агаре.
Больные атипичными, локализованными или токсическими формами также заразны, однако их обычно быстрее распознают и изолируют. В условиях высокой иммунной прослойки населения именно носители и лица со стёртой клинической картиной могут сохранять наибольшее эпидемиологическое значение. Обнаружение токсигенных коринебактерий требует противоэпидемических мероприятий независимо от выраженности симптомов.
| Состояние источника | Клиническая характеристика | Эпидемиологическое значение | Подтверждение и тактика |
|---|---|---|---|
| Носитель токсигенных коринебактерий | Клинические проявления отсутствуют либо минимальны | Скрытый и часто длительный источник воздушно-капельного и контактного заражения | Посев мазков из носа и ротоглотки, определение токсигенности; санация носительства и временная изоляция |
| Атипичная форма дифтерии | Стертые местные признаки, небольшая интоксикация, иногда отсутствие типичных плёнок | Источник инфекции, который может поздно обращаться за медицинской помощью | Бактериологическое исследование при любом подозрении на дифтерию |
| Локализованная дифтерия ротоглотки | Плёнчатые налёты на миндалинах, умеренная боль в горле и лихорадка | Значимое выделение возбудителя до начала эффективной терапии | Клиническая оценка в сочетании с выделением токсигенного штамма; немедленная изоляция |
| Токсическая форма | Выраженная интоксикация, отёк шеи, распространённые плёнки, риск миокардита и нейропатии | Высокая заразность, но источник обычно быстро выявляется из-за тяжести состояния | Экстренная госпитализация, антитоксическая сыворотка и антибактериальная терапия |
| Реконвалесцент после дифтерии | Клиническое выздоровление при возможном сохранении выделения бактерий | Может оставаться источником до прекращения бактериовыделения | Контрольные посевы; допуск в коллектив после клинико-бактериологического подтверждения санации |
| Токсигенное поражение кожи | Язва или эрозия с плёнчатым налётом, чаще при нарушении целостности кожи | Возможен контактный путь передачи, но эпидемиологическая роль обычно ниже, чем при поражении ротоглотки | Посев отделяемого из очага и определение токсигенности штамма |
Выявление носителя имеет значение не только для диагностики конкретного случая, но и для разрыва цепи передачи инфекции. Контактным лицам проводят медицинское наблюдение и обследование, а вопрос о вакцинации решают с учётом прививочного анамнеза и уровня антитоксического иммунитета. Антибактериальная терапия снижает бактериовыделение, но не заменяет специфическую профилактику и серологический контроль. Надёжная защита населения обеспечивается своевременной вакцинацией и ревакцинацией против дифтерии.