2) дофамин (+)
3) нитроглицерин
4) дигоксин
Отёк лёгких на фоне резкого снижения артериального давления следует рассматривать как проявление острой левожелудочковой недостаточности с низким сердечным выбросом, нередко в рамках кардиогенного шока. Для этого состояния характерны признаки системной гипоперфузии: холодные конечности, бледность, олигурия, спутанность сознания, повышенная концентрация лактата. В такой ситуации первоочередной задачей является поддержание перфузионного давления и сократимости миокарда, поэтому в рамках предложенных вариантов препаратом выбора является дофамин.
Дофамин оказывает дозозависимое действие: стимулирует β1-адренорецепторы, усиливая сократимость миокарда и сердечный выброс, а при более высоких инфузионных скоростях активирует α1-адренорецепторы, вызывая вазоконстрикцию и повышение артериального давления. Лазикс уменьшает застой в лёгких, но не обеспечивает немедленной гемодинамической поддержки и может усугубить гипотензию. Нитроглицерин снижает венозный и артериальный приток к сердцу и противопоказан при выраженной гипотензии, а дигоксин имеет медленное начало действия и не применяется для экстренного восстановления давления.
Назначение дофамина требует титрования по уровню артериального давления, признакам тканевой перфузии и сердечного выброса, непрерывного контроля ЭКГ и оценки риска тахиаритмий. В современной интенсивной терапии при кардиогенном шоке часто предпочитают норадреналин как вазопрессор с более предсказуемым профилем, однако среди указанных в задании средств дофамин наиболее соответствует патофизиологии гипотензивного отёка лёгких.
| Гемодинамический вариант | Основные признаки | Тактика и обоснование |
|---|---|---|
| Отёк лёгких с выраженной гипотензией | Систолическое АД обычно ниже 90 мм рт. ст., холодные конечности, олигурия, признаки гипоперфузии | Инотропная и вазопрессорная поддержка; в рамках задания — дофамин |
| Кардиогенный шок | Артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, нарушение сознания, олигурия, метаболический ацидоз или повышенный лактат | Поддержание среднего АД и органной перфузии, поиск причины, срочная реперфузия при остром коронарном синдроме |
| Гипертензивный отёк лёгких | Высокое АД, выраженная одышка, влажные хрипы, признаки быстрого перераспределения жидкости | Вазодилататоры, включая нитраты, при отсутствии противопоказаний; тактика отличается от лечения гипотензивного варианта |
| Застой с сохранённым или умеренно сниженным АД | Влажные хрипы, ортопноэ, периферические отёки, признаки гиперволемии без шока | Петлевой диуретик после оценки объёмного статуса и функции почек; лазикс не заменяет прессорную поддержку |
| Нитраты при низком АД | Систолическое давление снижено, возможны признаки шока | Противопоказаны или требуют крайней осторожности, поскольку уменьшают преднагрузку и системное сосудистое сопротивление |
| Дигоксин при острой декомпенсации | Возможна тахисистолическая фибрилляция предсердий, но требуется быстрое улучшение гемодинамики | Не является средством немедленной стабилизации: медленное начало действия и отсутствие надёжного прессорного эффекта |
Одновременно необходимы мониторинг дыхания и кровообращения, регистрация ЭКГ, оценка сатурации, кислотно-основного состояния, диуреза и лактата. Респираторная поддержка выбирается с учётом гемодинамики: при глубокой гипотензии неинвазивная вентиляция требует особой осторожности. Обязательны выявление причины декомпенсации, эхокардиографическая оценка функции левого желудочка и исключение инфаркта миокарда, механических осложнений и тяжёлых аритмий.