2) гемостатическая терапия
3) резекция легкого (+)
4) искусственный пневмоторакс
Гангренозный абсцесс лёгкого представляет собой распространённое гнойно-некротическое разрушение лёгочной ткани с поражением сосудов стенки полости. При профузном кровотечении происходит эрозия бронхиальных или лёгочных сосудов; массивная кровь быстро заполняет дыхательные пути, вызывая асфиксию, острую дыхательную недостаточность и геморрагический шок. В такой ситуации источник кровотечения сохраняется и не может быть надёжно устранён только медикаментами.
Резекция поражённого участка лёгкого является радикальным методом: удаляются некротизированная ткань, полость абсцесса и повреждённые сосуды. Объём операции определяется распространённостью процесса — выполняют лобэктомию, билобэктомию или, при тотальном разрушении лёгкого, пневмонэктомию. До и во время вмешательства необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, раздельная вентиляция лёгких, инфузионно-трансфузионная поддержка и срочная оценка зоны кровотечения с помощью бронхоскопии и, по возможности, КТ-ангиографии.
Гемостатические препараты могут применяться лишь как временная мера и не устраняют гнойно-некротический очаг. Эндоскопическая окклюзия бронха или эмболизация бронхиальных артерий иногда позволяют временно контролировать кровопотерю, однако при гангренозном разрушении лёгкого чаще служат этапом стабилизации перед операцией. Методы коллапсотерапии, включая искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум, при остром деструктивном процессе и массивном кровотечении не обеспечивают надёжного гемостаза.
| Метод | Основная роль | Оценка при гангренозном абсцессе с массивным кровотечением |
|---|---|---|
| Анатомическая резекция лёгкого | Удаление некротического очага и повреждённых сосудов | Радикальный и целесообразный метод при продолжающемся или профузном кровотечении |
| Гемостатическая терапия | Системное временное уменьшение кровоточивости | Дополнение к хирургии и реанимационным мероприятиям, но не устранение источника кровотечения |
| Бронхоскопия с санацией и окклюзией бронха | Удаление сгустков, локализация источника, защита здорового лёгкого | Метод неотложной стабилизации; при разрушении ткани обычно не заменяет резекцию |
| Эмболизация бронхиальных артерий | Эндоваскулярное временное или альтернативное прекращение кровотока | Возможна при выявленном сосудистом источнике или высоком операционном риске, но не устраняет абсцесс |
| Искусственный пневмоторакс | Коллапс поражённого лёгкого | Не показан при остром гангренозном процессе и не обеспечивает контроля профузного кровотечения |
| Пневмоперитонеум | Механическое изменение положения и объёма диафрагмы | Не является методом остановки массивного лёгочного кровотечения или санации очага |
Тактика определяется не только объёмом выделенной крови, но и нарушением газообмена, нестабильностью гемодинамики и продолжающимся поступлением крови в дыхательные пути. Приоритетом скорой помощи являются оксигенация, защита незатронутого лёгкого, коррекция шока и немедленная транспортировка в стационар с возможностью экстренной торакальной операции. Поэтому именно резекция лёгкого соответствует принципу окончательного устранения одновременно инфекционно-некротического очага и сосудистого источника кровотечения.