2) самостоятельно добиваться стабилизации состояния больного
3) срочно госпитализировать больного в инфарктное отделение (+)
4) передать больного на актив кардиологу поликлиники
Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без стойкого подъёма сегмента ST и возникает вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки с формированием неполностью окклюзирующего тромба. Для неё характерны впервые возникшая или быстро прогрессирующая стенокардия, приступы в покое либо при минимальной нагрузке, обычно длительностью более 20 минут. Даже при купировании боли сохраняется высокий риск острого инфаркта миокарда, жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти.
Диагноз на догоспитальном этапе оценивают по клинической картине, серийной регистрации ЭКГ и определению тропонина. Возможны преходящая депрессия ST, инверсия зубца T или отсутствие специфических изменений; однократный нормальный результат ЭКГ или тропонина не исключает заболевания. При нестабильной стенокардии концентрация тропонина не превышает диагностический порог, тогда как её повышение свидетельствует в пользу инфаркта миокарда без подъёма ST, поэтому окончательная верификация требует наблюдения в стационаре.
Тактика бригады СМП включает первичную стабилизацию по протоколу ОКС, мониторинг ритма и гемодинамики, снятие ЭКГ в 12 отведениях, симптоматическую и антитромботическую терапию при отсутствии противопоказаний и немедленную транспортировку в специализированное кардиологическое или инфарктное отделение. Вызов отдельной кардиологической бригады не должен задерживать эвакуацию, а передача пациента в поликлинику недопустима. Стабилизация на месте является только этапом помощи и не заменяет госпитализацию для динамического обследования и определения необходимости ранней коронарографии.
| Состояние | Клинические и инструментальные признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия | Предсказуемая боль при нагрузке, одинаковый порог возникновения, купирование в покое или после нитрата | Плановое обследование; экстренная госпитализация требуется при изменении привычного характера симптомов |
| Нестабильная стенокардия | Новая, прогрессирующая или возникшая в покое ишемическая боль; тропонин не повышен выше диагностического порога | Острый коронарный синдром; срочная госпитализация и мониторное наблюдение |
| Инфаркт миокарда без подъёма ST (NSTEMI) | Клиника ишемии и динамика тропонина с превышением 99-го перцентиля, без стойкого подъёма ST | Неотложная госпитализация; ранняя инвазивная стратегия определяется уровнем риска |
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST (STEMI) | Стойкий подъём ST или эквивалентная картина острой коронарной окклюзии | Немедленная реперфузионная тактика и транспортировка в центр, способный выполнить ЧКВ |
| Признаки высокого риска при ОКС без подъёма ST | Рецидивирующая боль, динамические изменения ST–T, сердечная недостаточность, гипотензия, желудочковые аритмии | Повышенная вероятность осложнений; необходимы непрерывный мониторинг и ускоренная консультация инвазивного специалиста |
| Отрицательная первичная ЭКГ | Отсутствие изменений не исключает преходящую ишемию и коронарный тромбоз | Решение о госпитализации принимают с учётом симптомов и риска; требуются повторные ЭКГ и тропонины |
Госпитализация необходима даже при полном исчезновении болевого синдрома, поскольку ишемия может возобновиться внезапно. В стационаре выполняют повторные исследования тропонина и ЭКГ, эхокардиографию и стратификацию риска по клиническим и лабораторным параметрам. При высоком риске рассматривают раннюю коронарографию и реваскуляризацию. Поэтому приоритетом бригады СМП является быстрая доставка пациента в профильное отделение с возможностью интенсивного наблюдения и лечения.