2) 12-18 часов (+)
3) до 5 суток
4) до 3 суток
Правильным является ориентир на первые 12–18 часов после поступления токсиканта. В этот период значительная его часть сохраняется в плазме и доступна для удаления через диализатор, поэтому экстракорпоральная детоксикация способна существенно снизить концентрацию яда и предупредить дальнейшее поражение органов. С увеличением времени после приема происходит распределение вещества в ткани, связывание с белками и метаболическое превращение, вследствие чего его диализный клиренс обычно уменьшается.
Эффективность гемодиализа определяется не только временем, но и физико-химическими свойствами токсиканта: небольшой молекулярной массой, низким объемом распределения, слабым связыванием с белками плазмы и хорошей водорастворимостью. Метод применяют при тяжелом отравлении, высокой или потенциально опасной концентрации вещества, выраженном метаболическом ацидозе, нарушении сознания, судорогах, гиперкалиемии, острой почечной недостаточности либо отсутствии достаточного эффекта от антидотной терапии. К диализируемым токсикантам относятся, в частности, метанол, этиленгликоль, литий, салицилаты и некоторые другие низкомолекулярные соединения.
Интервал 12–18 часов является учебно-клиническим ориентиром для своевременного начала гемодиализа, а не абсолютным пределом его применимости. При длительном всасывании, приеме препаратов пролонгированного действия, большом периоде полувыведения, повторном поступлении токсиканта в кровь или тяжелой почечной недостаточности процедура может быть показана и позднее. Решение принимают по клинической картине, динамике концентрации яда, кислотно-основному состоянию и функции жизненно важных органов.
| Критерий | Признаки, повышающие эффективность гемодиализа | Практическое значение |
|---|---|---|
| Время от приема | Первые 12–18 часов, пока токсикант преимущественно находится в сосудистом русле | Чем раньше начата процедура при наличии показаний, тем выше суммарное удаление яда |
| Молекулярная масса | Небольшая, обычно менее 500 Да | Молекулы легче проходят через полупроницаемую мембрану диализатора |
| Объем распределения | Низкий, преимущественно менее 1 л/кг | Основная часть токсиканта остается в плазме и доступна для экстракорпорального удаления |
| Связывание с белками | Слабое или умеренное | Свободная фракция вещества удаляется значительно эффективнее, чем прочно связанная с альбумином |
| Растворимость | Хорошая водорастворимость и низкая липофильность | Такие вещества легче переходят из крови в диализат |
| Клинические показания | Тяжелый ацидоз, угнетение сознания, судороги, рефрактерная гиперкалиемия, прогрессирующая почечная недостаточность | Диализ необходим для быстрого удаления токсиканта и коррекции жизнеугрожающих нарушений |
| Причины поздней эффективности | Пролонгированное всасывание, повторное поступление из тканей, длительный период полувыведения | Даже после 18 часов гемодиализ может быть оправдан при сохраняющейся токсичности |
Гемодиализ следует рассматривать как компонент комплексной терапии, а не как замену стабилизации дыхания и кровообращения, деконтаминации и введению специфического антидота. Перед процедурой оценивают газовый состав крови, электролиты, креатинин, глюкозу и концентрацию предполагаемого токсиканта, если такое исследование доступно. При токсикологической неотложной помощи нельзя откладывать диализ до получения всех лабораторных результатов, если имеются убедительные клинические показания. Своевременное начало экстракорпоральной детоксикации в первые 12–18 часов повышает вероятность предотвращения необратимого поражения центральной нервной системы, сердца и почек.