2) подключичная артерия
3) плечевая артерия
4) срединный нерв
Лучевой нерв наиболее уязвим при переломах диафиза плечевой кости из-за тесного прилежания к кости в области спиральной борозды на задней поверхности плеча. При смещении отломков нерв может подвергаться ушибу, растяжению, сдавлению гематомой или интерпозиции между отломками; при переломах нижней трети он особенно уязвим в месте перехода через латеральную межмышечную перегородку. Поэтому повреждение лучевого нерва является наиболее типичным неврологическим осложнением диафизарных переломов плеча.
Основной клинический признак — периферический парез разгибателей кисти и пальцев: формируется свисающая кисть , становится невозможным активное разгибание кисти, пальцев и большого пальца. При поражении нерва в области спиральной борозды разгибание в локтевом суставе обычно сохранено, поскольку ветви к трёхглавой мышце плеча отходят проксимальнее. Чувствительные нарушения выявляются преимущественно на тыле первого межпальцевого промежутка. Диагностически важно оценивать функцию нерва до и после репозиции, пальпировать пульс на лучевой и плечевой артериях и контролировать состояние конечности в динамике.
Повреждение срединного нерва возможно, но встречается значительно реже, поскольку он проходит по медиальной поверхности плеча и не располагается в спиральной борозде. Подключичная артерия анатомически удалена от диафиза плечевой кости, а повреждение плечевой артерии обычно связано с переломами в области дистального плеча или локтевого сустава. При закрытом переломе нейропатия лучевого нерва часто обусловлена нейропраксией и может регрессировать на фоне наблюдения, однако открытая травма, нарастающий неврологический дефицит, признаки ущемления нерва или сочетанное сосудистое повреждение требуют срочной консультации травматолога и решения вопроса об оперативной ревизии.
| Повреждаемая структура или состояние | Анатомическая связь с плечевой костью | Ведущий клинический признак | Диагностический акцент | Тактическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Лучевой нерв в спиральной борозде | Непосредственно прилежит к диафизу на его задней поверхности | Свисающая кисть , слабость разгибания кисти, пальцев и большого пальца | Гипестезия в первом тыльном межпальцевом промежутке; оценка функции до и после репозиции | Наиболее характерное нервное осложнение диафизарного перелома |
| Лучевой нерв при переломе нижней трети | Переходит через латеральную межмышечную перегородку и становится менее защищённым | Выраженный парез разгибателей при обычно сохранённом разгибании предплечья | Необходимо исключить ущемление нерва между отломками и его повреждение острым фрагментом | При открытой травме или отсутствии восстановления требуется хирургическая оценка |
| Срединный нерв | Проходит медиальнее плечевой артерии, вне спиральной борозды | Нарушение противопоставления большого пальца, слабость пронации и сгибания пальцев | Проверяют чувствительность на ладонной поверхности I–III пальцев и функцию тенара | Возможен, но не является типичным для диафизарного перелома |
| Плечевая артерия | Расположена в медиальной борозде плеча; чаще страдает при дистальных повреждениях | Ослабление или отсутствие пульса, бледность, холод конечности, ишемическая боль | Сравнение пульса и перфузии обеих конечностей, при необходимости — ультразвуковая допплерография или КТ-ангиография | Сосудистая недостаточность требует неотложной коррекции |
| Подключичная артерия | Находится проксимальнее плечевой кости и защищена плечевым поясом | Ишемия всей верхней конечности, выраженное снижение пульса проксимальнее плеча | Оценивают пульс на всех доступных уровнях и наличие расширяющейся гематомы | Для изолированного перелома диафиза повреждение крайне нетипично |
| Нейропраксия лучевого нерва | Функциональный блок проведения импульса без полного анатомического разрыва аксона | Двигательный дефицит при отсутствии признаков полного пересечения нерва | Динамическое наблюдение; электронейромиография применяется при затяжном дефиците | При закрытой травме часто возможен спонтанный регресс, но требуется серийная оценка |
При любой травме плеча обязательна последовательная оценка чувствительности, активных движений, пульса и капиллярного наполнения до и после иммобилизации. Рентгенография в двух проекциях уточняет уровень и характер смещения отломков, а ультразвуковое исследование нерва или электронейромиография используются по показаниям. Сочетание перелома диафиза с нарушением разгибания кисти и чувствительности в первом тыльном межпальцевом промежутке прежде всего указывает на повреждение лучевого нерва.