2) натрия гидрокарбонат,
3) натрия хлорид изотонический (+)
4) магния сульфат
Изотонический раствор натрия хлорида используют для восполнения эффективного объёма циркулирующей крови и коррекции нарушений водно-электролитного равновесия, возникающих при утоплении и гипоксии. При утоплении в пресной воде гипотоническая жидкость может быстро поступать в альвеолы и частично всасываться в сосудистое русло, однако клинически значимые изменения натрия и осмолярности обычно формируются только при массивной аспирации. Поэтому выбор кристаллоида определяется прежде всего гемодинамикой: при артериальной гипотензии и признаках гипоперфузии предпочтителен изотонический раствор, а не раствор глюкозы.
Фуросемид в данной комбинации связывают с уменьшением гипергидратации и отёка лёгких, а глюконат кальция — с коррекцией возможных нарушений электролитного обмена и стабилизацией мембран при соответствующих показаниях. Натрия гидрокарбонат не вводят рутинно: он показан лишь при отдельных состояниях, например при тяжёлом метаболическом ацидозе после восстановления адекватной вентиляции или при некоторых гиперкалиемических нарушениях. Магния сульфат также не является стандартной терапией утопления без подтверждённой гипомагниемии или специфических показаний.
Следует учитывать, что различия между утоплением в пресной и морской воде имеют главным образом патофизиологическое значение; объём жидкости, попавшей в лёгкие, обычно невелик, поэтому выраженная гемолизирующая гипонатриемия при пресноводном утоплении встречается редко. Основой помощи остаются немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия, искусственная вентиляция лёгких и сердечно-лёгочная реанимация. Инфузию изотонического раствора проводят по показаниям, ориентируясь на артериальное давление, признаки шока, диурез и лабораторные показатели.
| Ситуация | Основной механизм | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Утопление в пресной воде | Аспирация воды, гипоксемия; при массивном поступлении — гемодилюция | Кашель, одышка, влажные хрипы, снижение SpO₂, возможна гипотензия | Обеспечение дыхательных путей, вентиляция, изотонический кристаллоид при гипоперфузии |
| Утопление в морской воде | Аспирация гипертонической воды, повреждение сурфактанта, усиление отёка лёгких | Гипоксемия, тахипноэ, крепитация, пенистая мокрота | Респираторная поддержка и лечение отёка лёгких; рутинная коррекция натрия не требуется |
| Гиповолемический или дистрибутивный шок | Снижение эффективного внутрисосудистого объёма и тканевой перфузии | Гипотензия, холодная кожа, олигурия, повышение лактата | Осторожное введение изотонического кристаллоида с повторной оценкой ответа |
| Отёк лёгких после утопления | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера и нарушение газообмена | Гипоксемия, диффузные хрипы, инфильтраты на рентгенограмме или КТ | Кислород, неинвазивная или инвазивная вентиляция; диуретик только при признаках перегрузки объёмом |
| Метаболический ацидоз | Лактацидоз вследствие тканевой гипоксии | Снижение pH и BE, повышение лактата | Прежде всего восстановление оксигенации и перфузии; гидрокарбонат не применяется рутинно |
| Гиперкалиемия или гипокальциемия | Нарушение электролитного обмена, возможное повреждение клеток | Изменения ЭКГ, мышечная слабость, судороги или парестезии | Глюконат кальция — только при соответствующих показаниях, с лабораторным и ЭКГ-контролем |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип использования изотонического кристаллоида для поддержания перфузии и коррекции возможного разбавления плазмы. Раствор вводят не автоматически, а после оценки гемодинамики и риска перегрузки жидкостью. Наиболее важным прогностическим фактором остаётся длительность гипоксии, поэтому лекарственная терапия не должна задерживать вентиляцию и реанимационные мероприятия.