2) назначение терапии, урежающей ритм (бета-блокаторов) и динамическое наблюдение за больным
3) восстановление синусового ритма в течение первых двух суток (вплоть до электроимпульсной терапии) (+)
4) назначение препаратов калия и динамическое наблюдение за больным
При впервые возникшей фибрилляции предсердий с достоверной длительностью около 2 часов приоритетной является стратегия восстановления синусового ритма, поскольку аритмия относится к раннему пароксизму. При стабильной гемодинамике возможно медикаментозное восстановление ритма, а при неэффективности или наличии клинических показаний — синхронизированная электроимпульсная терапия. При гипотонии, отёке лёгких, ишемии миокарда или шоке электрическая кардиоверсия выполняется немедленно, независимо от длительности аритмии.
Короткая известная продолжительность эпизода снижает вероятность формирования внутрипредсердного тромба, однако перед кардиоверсией необходимо оценить риск тромбоэмболий, наличие структурной патологии сердца и противопоказания к антиаритмической терапии. После восстановления ритма тактика определяется вероятностью рецидива и риском инсульта, который оценивают, в частности, по шкале CHA2DS2-VASc. Бета-адреноблокаторы преимущественно урежают частоту желудочковых сокращений, но сами по себе не устраняют фибрилляцию предсердий; препараты калия применяются только при выявленной гипокалиемии как коррекция провоцирующего фактора.
Вагусные приёмы могут временно замедлить проведение через атриовентрикулярный узел, но не прекращают хаотическую электрическую активность предсердий и потому не являются методом купирования фибрилляции предсердий. Диагноз подтверждается ЭКГ: регистрируются нерегулярные интервалы R–R, отсутствие устойчивых зубцов P и наличие мелких волн f. Таким образом, раннее восстановление синусового ритма, при необходимости с применением синхронизированной кардиоверсии, соответствует принципам ведения данного эпизода.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий длительностью менее 24–48 часов, начало известно | Нерегулярный ритм, отсутствие зубцов P, короткий анамнез аритмии | Восстановление синусового ритма медикаментозно или электрически после оценки риска тромбоэмболий |
| Фибрилляция предсердий более 48 часов или с неопределённым началом | Время возникновения не установлено либо эпизод длится длительно | Отсроченная кардиоверсия после адекватной антикоагуляции либо ранняя кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии |
| Гемодинамически нестабильная аритмия | Шок, выраженная гипотония, отёк лёгких, ишемия миокарда, нарушение сознания | Немедленная синхронизированная электроимпульсная терапия и параллельная стабилизация жизненно важных функций |
| Стабильная фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма | Сердцебиение, одышка, тахикардия без признаков шока | Контроль частоты β-адреноблокатором или другим допустимым средством; при первом эпизоде раннее восстановление ритма остаётся предпочтительным |
| Гипокалиемия или гипомагниемия | Электролитные нарушения, способные поддерживать аритмию и повышать риск проаритмии | Коррекция электролитов как дополнение к основному лечению, но не как самостоятельный способ купирования фибрилляции |
| Высокий риск инсульта после кардиоверсии | Возраст, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инсульт в анамнезе и другие факторы CHA2DS2-VASc | Назначение антикоагулянтной терапии по индивидуальному риску независимо от успешности восстановления ритма |
После кардиоверсии необходимо наблюдать пациента для выявления рецидива, оценить функцию щитовидной железы, электролитный состав и наличие структурного заболевания сердца. Выбор антиаритмического препарата зависит от фракции выброса, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда и других противопоказаний. Сам факт первого эпизода не отменяет необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений. Длительное ведение включает коррекцию факторов риска, контроль артериального давления и решение вопроса о постоянной антикоагуляции.