2) терапия на месте с целью стабилизации пациента
3) передача больного на актив врачу-кардиологу поликлиники
4) вызов на себя кардиологической бригады
Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без стойкого подъема сегмента ST и отражает острую ишемию миокарда без лабораторно подтвержденного некроза кардиомиоцитов. Ее причиной чаще служат повреждение атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов и формирование неполностью окклюзирующего коронарного тромба. Состояние непредсказуемо и может быстро трансформироваться в инфаркт миокарда, жизнеугрожающую аритмию или острую сердечную недостаточность, поэтому пациент нуждается в срочной госпитализации в специализированное отделение, располагающее возможностями мониторинга, определения высокочувствительного тропонина и проведения коронарографии.
На догоспитальном этапе бригада скорой медицинской помощи проводит регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, оценивает гемодинамику и насыщение крови кислородом, обеспечивает венозный доступ и непрерывный контроль сердечного ритма. Назначаются антитромбоцитарная и симптоматическая терапия при отсутствии противопоказаний, однако эти мероприятия не заменяют транспортировку. Оставление пациента дома после временного уменьшения боли либо передача под амбулаторное наблюдение недопустимы, поскольку нормальная или малоспецифичная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром, а различение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема ST требует серийного определения тропонина.
| Состояние | Характер болевого синдрома | ЭКГ и биомаркеры | Тактическое решение |
|---|---|---|---|
| Нестабильная стенокардия | Впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия либо боль в покое, нередко продолжительностью более 10–20 минут | Возможны депрессия ST или инверсия T; повышения тропонина, соответствующего инфаркту, нет | Срочная госпитализация в стационар для ведения пациентов с острым коронарным синдромом |
| Инфаркт миокарда без подъема ST | Острая продолжительная ишемическая боль, клинически часто неотличимая от нестабильной стенокардии | Стойкого подъема ST нет; выявляется повышение или снижение тропонина с превышением 99-го перцентиля | Экстренная госпитализация, стратификация риска и определение сроков инвазивного вмешательства |
| Инфаркт миокарда с подъемом ST | Интенсивная длительная загрудинная боль, часто с вегетативными проявлениями | Стойкий подъем ST в смежных отведениях или иной паттерн острой коронарной окклюзии | Немедленная маршрутизация для реперфузионного лечения |
| Стабильная стенокардия | Стереотипная боль при предсказуемой нагрузке, быстро проходящая в покое или после нитрата | В покое ЭКГ может быть нормальной; признаков острого повреждения миокарда нет | Плановое обследование допустимо только при уверенном исключении острого коронарного синдрома |
| Острый перикардит | Боль усиливается при вдохе и лежании, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед | Диффузный подъем ST и депрессия PR без типичных реципрокных изменений | Госпитализация или наблюдение определяются тяжестью и факторами неблагоприятного прогноза |
| Расслоение аорты | Внезапная максимальная с начала разрывающая боль с возможной миграцией в спину | Возможны асимметрия пульса и давления, аортальная регургитация; ЭКГ неспецифична | Экстренная транспортировка в сосудистый или кардиохирургический стационар; антитромботическая терапия до исключения диагноза требует осторожности |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Одышка, плевральная боль, синкопе; возможны тахикардия и гипоксемия | Признаки перегрузки правых отделов сердца неспецифичны; диагноз подтверждается визуализацией | Срочная госпитализация с оценкой гемодинамического риска |
Ключевой принцип догоспитальной тактики заключается в минимизации времени до специализированной диагностики и лечения, а не в попытке окончательно стабилизировать пациента по месту вызова. Срочность сохраняется даже после купирования боли нитратами, поскольку исчезновение симптомов не означает устранения коронарного тромбоза. Вызов специализированной бригады на себя оправдан лишь при необходимости дополнительных реанимационных возможностей и не должен необоснованно задерживать транспортировку. Следовательно, при подозрении на нестабильную стенокардию пациент рассматривается как больной с острым коронарным синдромом до его исключения в стационаре.