2) КТ-ангиопульмонографией
3) перфузионной сцинтиграфией лёгких (+)
4) рентгенографией органов грудной клетки
Вентиляционная и перфузионная сцинтиграфия образуют единое радиоизотопное исследование вентиляционно-перфузионного отношения (V/Q). После регистрации распределения радиофармпрепарата в дыхательных путях оценивают кровоток в капиллярном русле лёгких с помощью меченых макроагрегатов альбумина, обычно 99mTc-MAA. Оба этапа выполняются на гамма-камере, что позволяет сопоставить вентиляционные и перфузионные изображения.
Тромбоэмбол перекрывает ветвь лёгочной артерии и вызывает участок сниженной или отсутствующей перфузии при сохранённой вентиляции соответствующего сегмента. Такое несоответствие, или V/Q mismatch, особенно сегментарный или субсегментарный перфузионный дефект при нормальной вентиляции, является основным сцинтиграфическим признаком тромбоэмболии лёгочной артерии. Поэтому для диагностики необходимо дополнить вентиляционную фазу перфузионной сцинтиграфией, а не ограничиваться рентгенографией грудной клетки.
Рентгеновская ангиопульмонография и КТ-ангиопульмонография являются методами визуализации лёгочных сосудов, но не относятся к комбинации исследований, выполняемой в кабинете гамма-камеры. КТ-ангиопульмонография непосредственно выявляет тромб как дефект контрастирования и в настоящее время часто используется как метод первой линии при отсутствии противопоказаний к йодсодержащему контрасту. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия сохраняет особое значение при почечной недостаточности, выраженной аллергии на контрастные препараты и необходимости снижения лучевой нагрузки.
| Сцинтиграфическая картина или метод | Основной диагностический признак | Интерпретация и клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальная вентиляция и нормальная перфузия | Равномерное распределение радиофармпрепарата без очаговых дефектов | Тромбоэмболия лёгочной артерии практически исключается |
| Сохранённая вентиляция и сегментарный дефект перфузии | Выраженное вентиляционно-перфузионное несоответствие | Высокая вероятность тромбоэмболии, особенно при клиническом соответствии |
| Совпадающие дефекты вентиляции и перфузии | Нарушение вентиляции и кровотока в одной и той же зоне | Чаще указывает на пневмонию, ателектаз, хроническое заболевание лёгких или опухолевый процесс |
| Крупные множественные перфузионные дефекты с сохранённой вентиляцией | Распространённое V/Q mismatch | Признак вероятной массивной или субмассивной эмболии; необходима срочная клиническая оценка |
| Рентгенография органов грудной клетки | Выявляет инфильтраты, ателектазы, выпот и другие альтернативные причины симптомов | Вспомогательный метод; обычно не подтверждает и не исключает тромбоэмболию непосредственно |
| КТ-ангиопульмонография | Дефект заполнения контрастом в просвете лёгочной артерии или её ветвей | Прямое подтверждение эмболии; требует внутривенного контрастирования и оценки функции почек |
Диагностическая ценность вентиляционно-перфузионного исследования определяется не отдельным дефектом, а его пространственным соответствием между вентиляционной и перфузионной фазами. Результат оценивают вместе с вероятностью тромбоэмболии по клиническим шкалам и лабораторными данными, включая D-димер у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью. При неоднозначной планарной сцинтиграфии повышение точности возможно при использовании SPECT/КТ. Таким образом, перфузионная сцинтиграфия является необходимым компонентом полноценной вентиляционно-перфузионной диагностики.