2) средней порции крупноклеточного
3) нижней порции крупноклеточного
4) мелкоклеточного добавочного (+)
Мелкоклеточное добавочное ядро глазодвигательного нерва, или ядро Эдингера—Вестфаля, является парасимпатическим компонентом III пары черепных нервов. Его преганглионарные волокна проходят в составе глазодвигательного нерва к ресничному узлу, затем по коротким ресничным нервам направляются к сфинктеру зрачка и ресничной мышце. Повреждение этого звена устраняет парасимпатическое влияние, поэтому симпатическая иннервация мышцы, расширяющей зрачок, становится функционально преобладающей и развивается мидриаз.
При поражении ядра Эдингера—Вестфаля на стороне очага зрачок расширен, реакция на свет снижена или отсутствует, нарушается аккомодация вследствие паралича ресничной мышцы. Для эфферентного поражения характерно сохранение афферентного звена зрачкового рефлекса: при освещении поражённого глаза здоровый зрачок может суживаться консенсуально, тогда как поражённый зрачок не реагирует. Мидриаз нередко сопровождается признаками поражения глазодвигательного нерва — птозом, диплопией и ограничением движений глазного яблока.
Крупноклеточная часть глазодвигательного ядра содержит соматические двигательные нейроны, иннервирующие наружные мышцы глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. Её поражение преимущественно вызывает офтальмоплегию и птоз, но не является непосредственной причиной расширения зрачка. Поэтому изолированный или диспропорционально выраженный мидриаз указывает на вовлечение парасимпатического компонента III нерва — добавочного мелкоклеточного ядра либо следующих отделов его эфферентного пути.
| Уровень поражения | Основная функция в норме | Типичные проявления | Особенности зрачка |
|---|---|---|---|
| Ядро Эдингера—Вестфаля | Преганглионарная парасимпатическая иннервация сфинктера зрачка и ресничной мышцы | Мидриаз, нарушение фотореакции и аккомодации; часто сочетается с ядерными признаками поражения III нерва | На стороне очага зрачок расширен, эфферентный ответ отсутствует |
| Парасимпатические волокна в составе глазодвигательного нерва | Проведение импульсов от добавочного ядра к ресничному узлу | Офтальмоплегия или изолированное нарушение зрачковых функций в зависимости от распространённости поражения | Мидриаз и вялая либо фиксированная реакция на свет |
| Ресничный узел и короткие ресничные нервы | Переключение и проведение постганглионарных парасимпатических волокон | Мидриаз, парез аккомодации; двигательные функции III нерва могут сохраняться | Поражение эфферентной дуги зрачкового рефлекса |
| Крупноклеточная часть глазодвигательного ядра | Соматическая иннервация большинства наружных мышц глаза и мышцы, поднимающей верхнее веко | Птоз, диплопия, расходящееся положение глаза, ограничение его движений | Зрачок может оставаться нормальным при изолированном поражении |
| Компрессионная нейропатия III нерва, например при аневризме задней соединительной артерии | Сдавление поверхностно расположенных парасимпатических волокон нерва | Острое сочетание болезненной офтальмоплегии, птоза и нарушения движений глаза | Часто выраженный мидриаз; требует неотложной нейровизуализации |
| Ишемическая нейропатия III нерва | Поражение преимущественно центральных соматических волокон | Птоз и офтальмоплегия, часто на фоне сахарного диабета или сосудистых факторов риска | В первые дни нередко наблюдается относительное сохранение зрачковой реакции |
Таким образом, мидриаз при поражении глазодвигательного нерва отражает выпадение парасимпатического контроля над сфинктером зрачка. Наиболее важным клиническим признаком является фиксированный или плохо реагирующий на свет расширенный зрачок в сочетании с нарушением аккомодации. Внезапный болезненный мидриаз с птозом и диплопией следует рассматривать как возможный признак компрессии III нерва и потенциально опасной внутричерепной патологии. Дифференциация ядерного, периферического, компрессионного и ишемического поражения определяется сочетанием зрачковых и глазодвигательных симптомов.