2) отсутствии зубцов Р (+)
3) отсутствии отрицательных зубцов Р в отведении AVR
4) наличии зубцов Р перед каждым желудочковым комплексом
Правильный ответ — отсутствие положительных зубцов P. В норме синусовый узел инициирует возбуждение предсердий, которое на ЭКГ регистрируется зубцом P: он обычно положительный в I и II стандартных отведениях и отрицательный в aVR. Поэтому исчезновение организованных положительных зубцов P указывает на то, что возбуждение предсердий не формируется в синусовом узле либо синусовые импульсы не проводятся в обычном режиме.
Отсутствие зубцов P наиболее характерно для фибрилляции предсердий, при которой вместо регулярной деполяризации предсердий регистрируются мелкие фибрилляторные волны, а интервалы R–R становятся нерегулярными. Подобная картина также возможна при узловом ритме, синусовой остановке или выраженном нарушении внутрипредсердной проводимости, поэтому окончательная оценка проводится с учётом формы волн, регулярности ритма и ширины комплексов QRS.
Положительные зубцы P в I и II отведениях, их отрицательная направленность в aVR и наличие каждого зубца P перед соответствующим комплексом QRS являются признаками синусового ритма. При этом один только факт предшествования P комплексу QRS не всегда доказывает синусовое происхождение: необходимо оценить типичную морфологию зубца и постоянство интервала P–R.
| Вариант ритма | Активность предсердий | Интервалы R–R | Комплекс QRS | Диагностическая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Положительные P в I и II, отрицательный P в aVR; каждый P предшествует QRS | Обычно регулярные | Чаще узкие | Импульс формируется в синусовом узле |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют, возможны f-волны | Абсолютно нерегулярные | Обычно узкие, если нет блокады ножек | Хаотическая электрическая активность предсердий |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F типа пилы , особенно в нижних отведениях | Могут быть регулярными при постоянном проведении | Чаще узкие | Макрореентри-ритм предсердий с частым сокращением |
| Эктопический предсердный ритм | P изменённой формы, может быть отрицательным в нижних отведениях или располагаться после QRS | Обычно регулярные | Чаще узкие | Источник импульса находится вне синусового узла |
| Узловой ритм | P отсутствует, скрыт в QRS либо отрицателен в II, III и aVF | Обычно регулярные | Узкие при сохранённом проведении по системе Гиса—Пуркинье | Импульс формируется в атриовентрикулярном соединении |
| Желудочковый ритм | Зубцы P не связаны с QRS или отсутствуют | Обычно регулярные, частота низкая | Широкие деформированные комплексы | Источник автоматизма расположен в желудочках |
При подозрении на отсутствие синусового ритма ЭКГ анализируют не менее чем в нескольких отведениях, поскольку зубец P может сливаться с комплексом QRS или зубцом T. Для подтверждения фибрилляции предсердий оценивают сочетание отсутствия организованных P-волн и абсолютной нерегулярности желудочкового ритма. При эпизодическом нарушении ритма информативны длительная регистрация ЭКГ и холтеровское мониторирование.