2) локализуются в верхней половине живота
3) носят опоясывающий характер (+)
4) локализуются в правом подреберье
При хроническом панкреатите боль чаще имеет опоясывающий характер: обычно она начинается в эпигастрии и распространяется в оба подреберья, поясницу или спину. Такая иррадиация обусловлена ретроперитонеальным расположением поджелудочной железы и вовлечением нервных сплетений, прежде всего чревного, а также общностью сегментарной иннервации верхнего этажа брюшной полости и спины.
В основе болевого синдрома лежат внутрипротоковая гипертензия при нарушении оттока панкреатического секрета, воспалительный отёк, фиброз и ишемия ткани железы. При длительном течении формируются периневральное воспаление и патологическая сенситизация нервных волокон, поэтому боль может сохраняться даже при уменьшении активности воспалительного процесса. Типично усиление после еды и употребления алкоголя, а облегчение иногда наступает в положении сидя с наклоном вперёд.
Опоясывающая боль поддерживает клиническое предположение о хроническом панкреатите, однако сама по себе не является достаточным диагностическим критерием. Диагноз подтверждают совокупностью данных: характерным анамнезом, признаками внешнесекреторной недостаточности, результатами ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, а при необходимости — эндоскопической ультрасонографии.
| Состояние | Типичная локализация и иррадиация боли | Характерные особенности | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Хронический панкреатит | Эпигастрий с распространением в подреберья и поясницу; нередко опоясывающая боль | Усиление после еды и алкоголя, возможны похудение, стеаторея, сахарный диабет | Кальцинаты, атрофия или расширение протока на визуализации; признаки экзокринной недостаточности |
| Острый панкреатит | Интенсивная постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину | Внезапное начало, многократная рвота, выраженная болезненность живота | Повышение липазы и амилазы, отёк железы и воспалительные изменения по данным визуализации |
| Желчная колика или острый холецистит | Правое подреберье или эпигастрий, иррадиация в правую лопатку и плечо | Связь с жирной пищей, тошнота; при холецистите возможны лихорадка и симптом Мёрфи | Конкременты, утолщение стенки желчного пузыря и расширение желчных протоков на УЗИ |
| Язвенная болезнь | Локальная эпигастральная боль без типичного двустороннего распространения в поясницу | Связь с приёмом пищи, возможны сезонность и ночные боли | Эзофагогастродуоденоскопия, выявление язвенного дефекта и инфекции H. pylori |
| Инфаркт миокарда нижней стенки | Эпигастрий, иногда с иррадиацией в грудь, левую руку или челюсть | Слабость, холодный пот, одышка, нестабильность гемодинамики; абдоминальная форма возможна у пожилых | ЭКГ в динамике, тропонины, оценка факторов сердечно-сосудистого риска |
| Ишемия кишечника | Диффузная или околопупочная боль, обычно без специфической панкреатической иррадиации | Несоответствие между сильной болью и скудными данными физикального осмотра, возможна кровавая диарея | КТ-ангиография, метаболический ацидоз, оценка сосудистых факторов риска |
Опоясывающий характер боли отражает не только анатомическое положение железы, но и вовлечение висцеральных нервных структур. При хроническом панкреатите необходимо отличать панкреатическую боль от билиарной, язвенной и кардиальной, поскольку тактика лечения принципиально различается. При стойком болевом синдроме оценивают проходимость панкреатических протоков, наличие осложнений и степень экзокринной недостаточности. Лечение включает отказ от алкоголя и курения, коррекцию питания, заместительную ферментную терапию по показаниям и поэтапное обезболивание.