2) уширение зубца R в отведениях V5-6; I; avL
3) зубец Q в отведениях V5-6 (+)
4) углубление и уширение зубца S в отведенияхV1-2; III; aVF
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса проведение импульса к левому желудочку по специализированной системе Гиса–Пуркинье прекращается. Возбуждение распространяется на левый желудочек медленно, от правого желудочка через миокард, поэтому комплекс QRS становится расширенным (обычно ≥0,12 с), а в I, aVL, V5–V6 формируется широкий, нередко расщеплённый или зазубренный зубец R. В правых грудных отведениях, особенно V1–V3, регистрируется глубокий уширенный зубец S.
В норме начальная деполяризация межжелудочковой перегородки направлена слева направо и создаёт небольшие зубцы q в латеральных отведениях. При блокаде левой ножки направление септальной активации меняется на противоположное — справа налево, поэтому физиологический зубец q в I, aVL и V5–V6 исчезает. Следовательно, при отсутствии очаговых изменений миокарда наличие зубца Q в этих отведениях не является признаком самой блокады и может указывать на сопутствующий инфаркт или рубцовые изменения; именно поэтому верен вариант 3.
| ЭКГ-признак | Типичная характеристика при полной блокаде левой ножки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Продолжительность QRS | ≥0,12 с | Критерий полной внутрижелудочковой блокады |
| Отведения I, aVL, V5–V6 | Широкий, монофазный или зазубренный R; физиологический q отсутствует | Отражает изменённую активацию левого желудочка |
| Отведения V1–V3 | Глубокий и уширенный S, преимущественно отрицательный комплекс QRS | Характерный противоположный паттерн по отношению к латеральным отведениям |
| Сегмент ST и зубец T | Вторичные дискордантные изменения: ST и T направлены противоположно основному зубцу QRS | Связаны с нарушением последовательности реполяризации |
| Зубец Q в V5–V6, I, aVL | При изолированной блокаде обычно отсутствует | Появление требует исключения инфаркта, рубца или иной очаговой патологии |
| Дифференциация с блокадой правой ножки | При блокаде правой ножки обычно сохраняется широкий R′ в V1 и уширенный S в I, V6 | Позволяет определить сторону нарушения внутрижелудочкового проведения |
Полная блокада левой ножки существенно затрудняет оценку ишемических изменений, поскольку вторичные изменения ST–T могут маскировать признаки острого инфаркта миокарда. При подозрении на острый коронарный синдром оценивают клинику, динамику ЭКГ, уровень тропонина и специальные критерии ишемии, включая критерии Сгарбоссы и их модификации. Изолированная блокада не должна автоматически трактоваться как инфаркт, но впервые выявленная блокада требует поиска структурного заболевания сердца.