2) IV
3) III (+)
4) V
Птоз — опущение верхнего века вследствие недостаточной функции мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superioris). Эта мышца получает соматическую двигательную иннервацию от глазодвигательного нерва (III пара черепных нервов), поэтому его поражение вызывает выраженный, иногда полный птоз. При этом обычно присоединяются нарушение движений глазного яблока, диплопия и характерное отклонение глаза кнаружи и книзу вследствие относительного преобладания латеральной прямой и верхней косой мышц.
Глазодвигательный нерв также содержит парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и цилиарной мышце. При компрессионном поражении III нерва возможно расширение зрачка, утрата его реакции на свет и нарушение аккомодации; при ишемической нейропатии, например на фоне сахарного диабета, зрачковые волокна могут быть сохранены. Таким образом, сочетание птоза с офтальмоплегией является важным клиническим признаком поражения III пары, а состояние зрачка помогает уточнить предполагаемый механизм повреждения.
| Структура или состояние | Основной клинический признак | Движения глаз и зрачок | Отличие от поражения III пары |
|---|---|---|---|
| Поражение III пары | Выраженный птоз из-за паралича мышцы, поднимающей верхнее веко | Глаз отклонён кнаружи и книзу; возможны мидриаз и отсутствие фотореакции | Птоз сочетается с множественной офтальмоплегией |
| Поражение IV пары | Птоза обычно нет | Вертикальная и торсионная диплопия, затруднено движение глаза книзу при приведении | Страдает верхняя косая мышца, а не леватор верхнего века |
| Поражение VI пары | Птоза обычно отсутствует | Невозможность отведения глаза, горизонтальная диплопия | Нарушена функция латеральной прямой мышцы |
| Поражение V пары | Птоз не является типичным проявлением | Снижение чувствительности лица, ослабление роговичного рефлекса, возможна слабость жевательных мышц | Преимущественно поражаются чувствительные волокна и нижнечелюстная двигательная ветвь |
| Синдром Горнера | Небольшой частичный птоз | Миоз, замедленное расширение зрачка в темноте, иногда энофтальм | Связан с нарушением симпатической иннервации, а не с поражением III нерва |
| Миастения гравис | Флюктуирующий птоз, усиливающийся к вечеру или после нагрузки | Зрачки сохранны; возможна вариабельная офтальмоплегия | Поражается нервно-мышечная передача, а не ствол черепного нерва |
При остром птозе с мидриазом и нарушением движений глаз требуется неотложное исключение компрессии III нерва, прежде всего аневризмы задней соединительной артерии. Изолированный птоз с сохранными зрачками и вариабельностью симптомов заставляет рассматривать миастению, тогда как частичный птоз с миозом характерен для синдрома Горнера. Следовательно, анатомическая связь леватора верхнего века с глазодвигательным нервом определяет правильность выбора III пары.