2) антидиуретического гормона (+)
3) натрийуретического пептида
4) альдостерона
Несахарный диабет развивается при недостаточной секреции аргинин-вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ) или при снижении чувствительности почек к нему. Вазопрессин синтезируется в гипоталамусе, выделяется задней долей гипофиза и взаимодействует с V2-рецепторами собирательных трубочек. Через систему аденилатциклаза–цАМФ он стимулирует встраивание аквапоринов-2 в апикальную мембрану, обеспечивая обратное всасывание воды и концентрацию мочи.
При центральной форме заболевания уменьшается образование или высвобождение вазопрессина, а при нефрогенной форме нарушается ответ почек на гормон. В обоих случаях снижается проницаемость собирательных трубочек для воды, поэтому формируются полиурия с выделением большого объёма гипотоничной мочи, полидипсия и никтурия. При недостаточном потреблении воды возникает гиперосмолярность плазмы и гипернатриемия, тогда как осмолярность мочи остаётся низкой.
Альдостерон преимущественно регулирует реабсорбцию натрия и секрецию калия, а натрийуретические пептиды усиливают выведение натрия и воды; изменение их уровня не является первичным механизмом несахарного диабета. Диагностически важны полиурия, низкая осмолярность мочи при высокой или нормальной осмолярности плазмы и оценка ответа на десмопрессин либо стимулированное определение копептина. Значительное повышение осмолярности мочи после десмопрессина указывает преимущественно на центральный дефект, а отсутствие ответа — на почечную резистентность.
| Состояние | Механизм | Осмолярность мочи | Ответ на десмопрессин | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Центральный несахарный диабет | Недостаточная секреция вазопрессина вследствие поражения гипоталамуса или нейрогипофиза | Низкая, обычно менее 300 мОсм/кг | Выраженное повышение, особенно при полном дефиците | Полиурия, жажда, возможны гипернатриемия и признаки поражения гипофизарной области |
| Нефрогенный несахарный диабет | Снижение чувствительности V2-рецепторов или нарушение сигнального пути аквапорина-2 | Низкая, несмотря на сохранённую секрецию вазопрессина | Минимальное или отсутствует | Возможные причины: литий, гиперкальциемия, гипокалиемия, хроническая болезнь почек |
| Гестационный несахарный диабет | Ускоренное разрушение вазопрессина плацентарной вазопрессиназой | Снижена | Обычно имеется хороший ответ | Возникает преимущественно во II–III триместре и обычно регрессирует после родов |
| Первичная полидипсия | Избыточное потребление воды при сохранённой регуляции вазопрессина | Низкая из-за водной перегрузки | Ограниченный или непредсказуемый | Часто снижены осмолярность плазмы и концентрация натрия; отсутствует истинный дефицит вазопрессина |
| Осмотический диурез | Выведение осмотически активных веществ, например глюкозы или мочевины | Обычно выше, чем при несахарном диабете | Не устраняет полиурию | Характерна глюкозурия или высокая экскреция других осмолитов; вода теряется вместе с растворёнными веществами |
| Нормальная осморегуляция | Адекватное выделение вазопрессина и сохранённая реакция почек | Повышается при водной депривации | Дополнительное действие десмопрессина ограничено | Сохраняется способность концентрировать мочу и поддерживать осмолярность плазмы |
Основным препаратом заместительной терапии при центральной форме является десмопрессин, подбираемый с контролем натрия и риска водной интоксикации. При нефрогенном варианте необходимо устранить провоцирующий фактор и скорректировать гиперкальциемию или гипокалиемию; могут применяться ограничение соли, тиазидные диуретики и другие средства по показаниям. При сохранённом механизме жажды поддержание свободного доступа к воде обычно предотвращает тяжёлую гипернатриемию. Водно-депривационные и копептиновые тесты проводят под медицинским наблюдением, поскольку они могут быстро вызвать обезвоживание и гиперосмолярность.