2) верхушки
3) передней стенки
4) задней стенки (+)
Синоатриальная и атриовентрикулярная блокада чаще сопровождают инфаркт задней (нередко задненижней) стенки левого желудочка, поскольку такая локализация обычно связана с поражением бассейна правой коронарной артерии. Правая коронарная артерия кровоснабжает синусовый узел примерно в 60% случаев, а атриовентрикулярный узел — приблизительно в 80–90% случаев. При левом типе коронарного кровоснабжения задняя стенка может поражаться при окклюзии огибающей артерии, однако риск нарушений проводимости также определяется вовлечением узловых ветвей.
В основе блокад лежит ишемическое повреждение клеток водителя ритма и атриовентрикулярной проводящей системы. Дополнительную роль при остром инфаркте нижнезадней области играет усиление вагусных влияний, в том числе вследствие кардиального рефлекса Безольда—Яриша; поэтому синусовая брадикардия, синоатриальная блокада и атриовентрикулярная блокада I–II степени могут быть преходящими. Для инфаркта передней стенки, обусловленного поражением передней межжелудочковой ветви, более характерно повреждение дистальной проводящей системы Гиса—Пуркинье с развитием блокады высокой степени или полной атриовентрикулярной блокады, часто с широкими комплексами QRS и менее благоприятным прогнозом.
| Признак | Задняя/задненижняя локализация | Передняя локализация |
|---|---|---|
| Наиболее вероятный сосуд | Правая коронарная артерия; при левом типе доминирования — огибающая артерия | Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии |
| Нарушения ритма и проводимости | Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада I степени и Мобиц I | Блокада ножек пучка Гиса, бифасцикулярная блокада, атриовентрикулярная блокада Мобиц II или полная блокада |
| Уровень поражения | Преимущественно синусовый и атриовентрикулярный узлы; блокада часто узловая и функционально обратимая | Чаще система Гиса—Пуркинье; блокада обычно дистальная, органическая и стойкая |
| Типичные ЭКГ-признаки инфаркта | Подъём ST во II, III, aVF; при заднем компоненте — депрессия ST и высокий зубец R в V1–V3 | Подъём ST в V1–V4, нередко с распространением на I, aVL и V5–V6 |
| Клиническое течение блокады | Нередко преходящее, особенно при вагусном механизме и блокаде Мобиц I | Чаще прогрессирует и сопровождается выраженным снижением сердечного выброса |
| Прогностическое значение | При узловой блокаде прогноз обычно лучше после восстановления коронарного кровотока | Высокий риск кардиогенного шока, тяжёлой брадикардии и необходимости временной или постоянной электрокардиостимуляции |
Таким образом, сочетание острого инфаркта задней или нижнезадней области с брадикардией и нарушением проведения указывает на ишемию узловой ткани, прежде всего в бассейне правой коронарной артерии. Для уточнения локализации необходима регистрация стандартной ЭКГ, а при подозрении на задний инфаркт — запись дополнительных отведений V7–V9. Атриовентрикулярная блокада высокой степени требует непрерывного мониторинга и оценки показаний к временной электрокардиостимуляции, одновременно с выполнением реперфузионной терапии.