2) блокированные предсердные экстрасистолы
3) фибрилляцию предсердий
4) синусовую аритмию (+)
Синоатриальная блокада 2:1 относится к нарушениям выхода импульса из синусового узла: каждый второй синусовый импульс не достигает предсердий и не вызывает зубец P. Поэтому на поверхностной ЭКГ регистрируются только проведённые импульсы, а между ними возникают интервалы, соответствующие двум исходным синусовым циклам. При этом морфология зубцов P, интервалы P–R и комплексы QRS у проведённых сокращений обычно сохраняются.
Такая блокада может создавать впечатление синусовой аритмии, особенно при непостоянстве синусового ритма или переходах между различными соотношениями проведения. Интервалы между видимыми зубцами P и комплексами QRS становятся неодинаковыми, хотя причина нерегулярности заключается не в физиологическом изменении автоматизма синусового узла, а в периодическом выпадении предсердных возбуждений. Фиксированная блокада 2:1 чаще выглядит как синусовая брадикардия, поскольку видимая частота сокращений примерно вдвое ниже истинной частоты генерации импульсов.
Ключевой диагностический признак — пауза или удлинённый интервал между проведёнными зубцами P, кратный базовому синусовому интервалу; при соотношении 2:1 он приблизительно равен двум исходным циклам. В отличие от синусовой аритмии, где все синусовые импульсы достигают предсердий и интервалы постепенно укорачиваются или удлиняются, при синоатриальной блокаде имеются выпадения возбуждений. Для уточнения характера нарушения полезны длительная регистрация ЭКГ и анализ последовательности интервалов P–P и R–R.
| Состояние | Механизм | Зубцы P | Интервалы и отличительный признак |
|---|---|---|---|
| Синоатриальная блокада 2:1 | Каждый второй импульс синусового узла не выходит к предсердиям | У каждого второго ожидаемого цикла зубец P отсутствует; проведённые P однотипны | Интервал между видимыми P обычно около 2 базовых циклов; паузы кратны исходному P–P |
| Синусовая аритмия | Циклическое изменение автоматизма синусового узла, часто связанное с дыханием | Зубец P присутствует перед каждым комплексом QRS и имеет синусовое происхождение | Интервалы P–P постепенно укорачиваются и удлиняются, без выпадения импульсов и строгой кратности пауз |
| Блокированная предсердная экстрасистола | Преждевременный эктопический импульс не проводится через атриовентрикулярный узел | Преждевременный P может сливаться с зубцом T и быть трудно различимым | Перед паузой имеется укороченный интервал; пауза обычно не является точным кратным базового P–P |
| Фибрилляция предсердий | Хаотическая электрическая активность предсердий с функциональным проведением через АВ-узел | Организованные зубцы P отсутствуют, возможны мелкие волны f | Абсолютно нерегулярные интервалы R–R; нет повторяющейся схемы 2:1 |
| Синусовая тахикардия | Повышение автоматизма синусового узла | Перед каждым QRS имеется синусовый P с постоянной последовательностью P–QRS | Ритм обычно регулярный, частота у взрослых более 100 в минуту; выпадения P отсутствуют |
| Синусовая брадикардия | Замедление автоматизма синусового узла при сохранённом проведении каждого импульса | Каждый P сопровождается комплексом QRS | Ритм регулярный и замедленный; отсутствуют паузы, кратные базовому циклу |
Клинически синоатриальная блокада может проявляться слабостью, головокружением, пресинкопальными состояниями или обмороками при выраженном снижении сердечного выброса. При оценке ЭКГ необходимо отличать выпадение импульса из синусового узла от неравномерности нормального синусового ритма и от блокированных экстрасистол. Тактика зависит от симптомов, частоты пауз и обратимых причин, включая лекарственное воздействие и нарушения электролитного баланса. При симптомной дисфункции синусового узла может рассматриваться имплантация постоянного электрокардиостимулятора.