2) IV; кнутри от
3) VI; по
4) V; кнутри от (+)
Верхушечный толчок — это локальное выпячивание грудной стенки, возникающее преимущественно за счёт систолического движения верхушки левого желудочка и прилежащей к ней части сердца. У большинства здоровых взрослых он пальпируется в пятом межреберье слева, примерно на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, то есть ближе к грудине. Такая локализация соответствует нормальному положению сердца в грудной клетке и нормальной ориентации его электрической и анатомической осей.
Термин кнутри от срединно-ключичной линии означает медиальнее условной вертикали, проведённой через середину левой ключицы; это не означает расположение строго по линии или кнаружи от неё. Для выявления толчка больного обычно осматривают и пальпируют сначала в положении лёжа, а при неясных результатах — на левом боку, когда верхушка сердца плотнее прилегает к грудной стенке. Поэтому правильной является локализация в пятом межреберье медиальнее левой срединно-ключичной линии.
Оценка верхушечного толчка включает не только определение его точки, но и анализ площади, силы, продолжительности и смещаемости. Расширение или смещение толчка вниз и влево чаще указывает на дилатацию левого желудочка, а длительный и резистентный толчок — на его гипертрофию. Ослабление или отсутствие толчка может быть связано как с патологией сердца, так и с экстракардиальными факторами, затрудняющими передачу сердечной пульсации на грудную стенку.
| Клиническая ситуация | Локализация или характеристика верхушечного толчка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Норма у взрослого | V межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной линии; толчок ограниченный, умеренной силы | Соответствует нормальному положению и сократительной работе левого желудочка |
| Дилатация левого желудочка | Смещение вниз и влево, нередко в VI межреберье или кнаружи от срединно-ключичной линии; толчок разлитой | Характерно для увеличения объёма полости левого желудочка, в том числе при хронической перегрузке объёмом |
| Гипертрофия левого желудочка | Толчок обычно усиленный, длительный, резистентный; локализация может сохраняться или умеренно смещаться | Отражает повышенную массу миокарда и длительное изгнание крови из желудочка |
| Гипертрофия или дилатация правого желудочка | Появляется выраженная пульсация в нижней части грудины или парастернально слева; верхушечный толчок может не изменяться | Парастернальный подъём является признаком преимущественного увеличения правого желудочка |
| Перикардиальный выпот | Верхушечный толчок ослаблен или не определяется, несмотря на увеличение сердечной тупости | Жидкость в полости перикарда уменьшает передачу движения сердца на грудную стенку |
| Эмфизема лёгких, ожирение, выраженная мышечная стенка | Толчок может быть плохо пальпируемым или отсутствовать | Снижение выявляемости связано с анатомическим препятствием, а не обязательно с уменьшением сократимости миокарда |
Нормальная точка верхушечного толчка является ориентиром физикального исследования и не заменяет инструментальную оценку сердца. Её интерпретация должна учитывать телосложение, положение диафрагмы, возраст и фазу дыхания. Наиболее информативно сопоставлять локализацию толчка с его площадью, силой и длительностью. Выявленное смещение требует уточнения причины с помощью электрокардиографии, эхокардиографии и других методов по клиническим показаниям.