2) наследственное нарушение процессов конъюгации свободного билирубина (+)
3) дискинезия желчных путей
4) нарушение экскреции связанного билирубина из гепатоцитов
Энзимопатическая желтуха относится к наследственным неконъюгированным гипербилирубинемиям и обусловлена дефектом ферментной системы гепатоцитов, участвующей в обезвреживании билирубина. Ключевое нарушение связано со снижением активности уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы 1A1 (UGT1A1), которая в норме присоединяет глюкуроновую кислоту к свободному билирубину. Образующийся конъюгированный билирубин становится водорастворимым и может экскретироваться с желчью.
При недостаточности UGT1A1 в крови преимущественно повышается непрямой билирубин, тогда как активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы обычно сохраняется нормальной. Поскольку неконъюгированный билирубин не фильтруется почками, билирубинурия отсутствует. Клинические проявления варьируют от периодической малосимптомной желтухи при синдроме Жильбера до выраженной гипербилирубинемии и риска билирубиновой энцефалопатии при синдроме Криглера—Найяра.
Диагностически важно исключить гемолиз: при энзимопатической желтухе отсутствуют анемия и ретикулоцитоз, не снижается гаптоглобин, а показатели функции печени обычно не изменены. Наследственный характер подтверждается семейным анамнезом и при необходимости молекулярно-генетическим исследованием гена UGT1A1. Таким образом, правильный ответ отражает первичный патогенетический дефект — нарушение конъюгации свободного билирубина, а не расстройство моторики желчных путей или экскреции уже связанного билирубина.
| Состояние | Основной механизм | Преимущественная фракция билирубина | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром Жильбера | Умеренное снижение активности UGT1A1, чаще вследствие регуляторного варианта гена | Непрямая | Периодическая желтуха, усиление при голодании, стрессе или инфекции; нормальные печёночные ферменты и общий анализ крови |
| Синдром Криглера—Найяра I типа | Практически полное отсутствие активности UGT1A1 | Резко повышенная непрямая | Тяжёлая желтуха с раннего возраста, высокий риск ядерной желтухи; требуется интенсивная фототерапия, иногда трансплантация печени |
| Синдром Криглера—Найяра II типа | Выраженное, но неполное снижение активности UGT1A1 | Непрямая | Менее тяжёлое течение; возможен ответ на фенобарбитал, стимулирующий остаточную активность фермента |
| Гемолитическая желтуха | Усиленное образование билирубина при распаде эритроцитов | Непрямая | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина; активность печёночных ферментов обычно сохранена |
| Печёночноклеточная желтуха | Повреждение гепатоцитов с нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Смешанная | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможны нарушения синтетической функции печени и признаки цитолиза |
| Механическая, или холестатическая, желтуха | Нарушение оттока желчи и экскреции конъюгированного билирубина | Прямая | Холурия, ахоличный стул, зуд, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, расширение желчных протоков по данным визуализации |
| Синдромы Дабина—Джонсона и Ротора | Наследственное нарушение транспорта конъюгированного билирубина | Прямая | Доброкачественная конъюгированная гипербилирубинемия при отсутствии выраженного цитолиза; при синдроме Дабина—Джонсона характерна пигментация печени |
При синдроме Жильбера специальная терапия обычно не требуется; важны разъяснение доброкачественного характера состояния и предупреждение провоцирующих факторов. Следует учитывать лекарственные препараты, метаболизм которых связан с UGT1A1, поскольку они могут усиливать гипербилирубинемию. Тяжёлые формы дефицита фермента требуют наблюдения в специализированном центре из-за риска токсического воздействия непрямого билирубина на центральную нервную систему.