2) пищевода
3) желудка
4) прямой кишки (+)
Свежая алая кровь в кале обычно указывает на кровотечение из дистальных отделов кишечника, прежде всего из прямой кишки или анального канала. Кровь не успевает подвергнуться действию кишечных ферментов и бактериальному разложению гемоглобина, поэтому сохраняет ярко-красный цвет; она может быть заметна на поверхности каловых масс, отдельными каплями после дефекации или на туалетной бумаге. Наиболее частые причины такого кровотечения — геморрой, анальная трещина, воспалительные заболевания и опухоли прямой кишки.
Кровотечение из пищевода, желудка и большинства отделов тонкого кишечника обычно приводит к образованию мелены — дегтеобразного, липкого, зловонного черного стула вследствие переваривания крови и превращения гемоглобина в темные пигменты. Поэтому в рамках предложенной дифференциации наличие свежей крови соответствует источнику в прямой кишке. Признак не является абсолютно специфичным: при массивном и ускоренном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта кровь может быстро пройти кишечник и также выглядеть алой, что требует неотложного обследования.
| Характер стула или крови | Наиболее вероятный источник | Патофизиологическое объяснение | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Алая кровь на туалетной бумаге или поверхности кала | Анальный канал, прямая кишка | Минимальное время контакта крови с кишечным содержимым, отсутствие существенного переваривания | Геморрой, анальная трещина, локальная боль или зуд; осмотр перианальной области, аноскопия |
| Алая кровь, смешанная с калом | Дистальный отдел толстой кишки, прямая кишка | Кровь поступает до или одновременно с формированием каловых масс | Полипы, опухоль, проктит, воспалительное заболевание кишечника; необходима эндоскопическая оценка |
| Темно-красная или бордовая кровь | Проксимальные отделы толстой кишки, иногда тонкий кишечник | Более длительный кишечный транзит и частичное изменение гемоглобина | Оцениваются объем кровопотери, гемодинамика и результаты колоноскопии или КТ-ангиографии |
| Мелена: черный, блестящий, дегтеобразный стул | Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | Переваривание крови и образование темных продуктов распада гемоглобина | Пептическая язва, эрозивный гастрит, варикозные вены пищевода; показана эзофагогастродуоденоскопия |
| Положительный тест на скрытую кровь при внешне неизмененном стуле | Любой отдел желудочно-кишечного тракта | Количество крови недостаточно для визуального изменения цвета стула | Иммунохимический тест выявляет человеческий гемоглобин; используется для скрининга колоректального рака |
| Алая кровь при признаках шока или выраженной анемии | Возможен массивный источник в верхних отделах ЖКТ | Ускоренный транзит не позволяет крови преобразоваться в мелena | Необходимо исключить верхнее кровотечение, даже если кровь выглядит свежей; оцениваются гемоглобин, гемодинамика и эндоскопическая картина |
| Слизь с кровью и тенезмами | Прямая и сигмовидная кишка | Воспаление слизистой сопровождается поверхностным капиллярным кровотечением | Характерно для проктита, язвенного колита и инфекционного колита; информативны ректороманоскопия и анализы кала |
Визуальная оценка крови в кале является ориентировочной и всегда сопоставляется с объемом кровопотери, частотой стула, болью и общим состоянием пациента. При повторяющемся или необъяснимом кровотечении требуется эндоскопическое исследование, даже если предполагается доброкачественная аноректальная причина. Снижение гемоглобина и ферритина может свидетельствовать о хронической кровопотере, в том числе при опухолях и полипах кишечника. Обильная кровь, слабость, головокружение, тахикардия или артериальная гипотензия требуют срочной медицинской помощи.