2) 20
3) 10 (+)
4) 30
Концентрация бикарбоната плазмы менее 10 ммоль/л соответствует крайне выраженному дефициту оснований и обычно указывает на тяжёлый метаболический ацидоз. В норме содержание HCO3− составляет примерно 22–26 ммоль/л; его снижение отражает накопление нелетучих кислот, потерю бикарбоната или нарушение почечной регуляции кислотно-основного состояния. При таком уровне резко возрастает риск угнетения функций жизненно важных органов, поэтому правильным является вариант 10 ммоль/л .
Ацидемия снижает сократимость миокарда и сосудистый тонус, ухудшает реакцию на вазопрессоры, способствует гипотонии, нарушениям ритма, гиперкалиемии и угнетению сознания. Компенсаторно усиливается вентиляция лёгких, формируется глубокое шумное дыхание Куссмауля, характерное прежде всего для диабетического кетоацидоза и других состояний с высокой продукцией кислот. Наиболее частые причины критического снижения бикарбоната — лактатацидоз при шоке или гипоксии, кетоацидоз, тяжёлая почечная недостаточность, интоксикации метанолом и этиленгликолем.
Подтверждение опасного состояния требует анализа газов артериальной крови с определением pH и PaCO2, электролитов, лактата, глюкозы, кетоновых тел и расчёта анионной разницы: AG = Na+ − (Cl− + HCO3−). Лечение направляют прежде всего на устранение причины: восстановление перфузии и оксигенации, инсулинотерапию при кетоацидозе, коррекцию гиперкалиемии, антидотную терапию или заместительную почечную терапию. Внутривенное введение натрия гидрокарбоната не является универсальным решением и рассматривается при отдельных показаниях, включая крайне тяжёлую ацидемию, значимую потерю бикарбоната и некоторые варианты гиперкалиемии.
| Ситуация | Ориентировочный уровень HCO3− или признак | Клиническое значение и диагностическая тактика |
|---|---|---|
| Нормальный уровень | 22–26 ммоль/л | Метаболический компонент кислотно-основного состояния обычно не нарушен; оценка проводится с учётом pH и PaCO2. |
| Умеренное снижение | 18–21 ммоль/л | Возможен начальный метаболический ацидоз; необходим поиск причины и оценка анионной разницы. |
| Выраженное снижение | 10–17 ммоль/л | Тяжёлое нарушение обмена кислот и оснований; показаны срочное обследование, мониторинг и лечение причины. |
| Критически низкий уровень | <10 ммоль/л | Потенциально жизнеугрожающая степень метаболического ацидоза с риском шока, аритмий, гиперкалиемии и нарушения сознания. |
| Ацидоз с высокой анионной разницей | AG повышена, HCO3− снижен | Типичен для лактатацидоза, кетоацидоза, уремии и токсических алкогольных интоксикаций; определяют лактат, кетоны, функцию почек и токсикологические показатели. |
| Гиперхлоремический ацидоз | HCO3− снижен, Cl− повышен, AG нормальная | Характерен для диареи, почечного тубулярного ацидоза и избыточного введения хлоридных растворов; требуется оценка потерь бикарбоната и функции почек. |
| Изолированный респираторный алкалоз | Острое снижение HCO3− примерно на 2 ммоль/л на каждые 10 мм рт. ст. снижения PaCO2 | Обычно не приводит к уровню менее 10 ммоль/л; крайне низкое значение требует исключения сочетанного метаболического ацидоза. |
Одного показателя бикарбоната недостаточно для оценки тяжести: решающее значение имеют pH, PaCO2, гемодинамика и причина ацидоза. При метаболическом ацидозе ожидаемое компенсаторное значение PaCO2 можно оценить по формуле Винтера: 1,5 × HCO3− + 8 ± 2 мм рт. ст. Более высокое PaCO2 указывает на сопутствующий респираторный ацидоз и особенно неблагоприятно. Результат следует сопоставлять с клинической картиной и при несоответствии подтверждать повторным исследованием газов крови и электролитов.