2) гриппе
3) иерсиниозе
4) атипичной пневмонии
Атипичные мононуклеары, или реактивные лимфоциты Дауни, в концентрации более 10% являются классическим гематологическим признаком инфекционного мононуклеоза, наиболее часто вызываемого вирусом Эпштейна—Барр. Это крупные лимфоидные клетки с широким базофильным цитоплазматическим ободком, нередко с фестончатыми контурами, и относительно крупным ядром. Их появление обусловлено преимущественно выраженной активацией цитотоксических Т-лимфоцитов в ответ на инфицирование В-лимфоцитов вирусом.
Максимальная выраженность атипичных мононуклеаров обычно наблюдается на 2–3-й неделе заболевания и сочетается с абсолютным лимфоцитозом, лихорадкой, фарингитом или тонзиллитом и генерализованной лимфаденопатией. Сочетание лимфоцитоза и доли реактивных лимфоцитов не менее 10% поддерживает диагноз инфекционного мононуклеоза, однако не является абсолютно специфичным: сходные изменения возможны при других вирусных инфекциях. При гриппе, иерсиниозе и атипичной пневмонии такой выраженный и типичный мононуклеарный ответ не относится к характерным признакам общего анализа крови.
Для лабораторного подтверждения проводят исследование антител к вирусу Эпштейна—Барр: выявление anti-VCA IgM указывает на острую инфекцию, а наличие anti-VCA IgG при отсутствии anti-EBNA характерно для первичного инфицирования. Гетерофильные антитела могут использоваться как экспресс-тест, но у детей раннего возраста и на начальных этапах болезни их чувствительность ограничена. Морфологическую оценку мазка крови следует сопоставлять с клинической картиной и серологическими результатами.
| Признак | Инфекционный мононуклеоз | Грипп | Иерсиниоз | Атипичная пневмония |
|---|---|---|---|---|
| Основной возбудитель | Чаще вирус Эпштейна—Барр, реже цитомегаловирус | Вирусы гриппа A или B | Yersinia enterocolitica или Yersinia pseudotuberculosis | Чаще Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и другие внутриклеточные возбудители |
| Атипичные мононуклеары | Часто более 10%; диагностически значимый реактивный лимфоцитоз | Не характерны; возможны неспецифические изменения лейкоформулы | Не являются типичным критерием; возможны умеренные реактивные изменения | Обычно отсутствуют либо выявляются в небольшом неспецифическом количестве |
| Типичные изменения лейкоформулы | Лейкоцитоз, абсолютный и относительный лимфоцитоз, реактивные лимфоциты | В первые дни возможны лейкопения и относительный лимфоцитоз, позднее показатели вариабельны | Чаще нейтрофильный лейкоцитоз и признаки воспаления | Умеренный лейкоцитоз или нормоцитоз, возможен нейтрофилез; картина неспецифична |
| Клинический ориентир | Лихорадка, фарингит, генерализованная лимфаденопатия, иногда гепатоспленомегалия | Острое начало, интоксикация, миалгии, головная боль, трахеит | Лихорадка, абдоминальный синдром, диарея, мезаденит или псевдоаппендикулярный синдром | Кашель, лихорадка, интерстициальные изменения на рентгенографии или КТ |
| Подтверждающее исследование | Anti-VCA IgM/IgG, anti-EBNA, при необходимости ПЦР; возможен тест на гетерофильные антитела | ПЦР или экспресс-тест на вирусные антигены | ПЦР или бактериологическое исследование материала | ПЦР из респираторного материала, серология в динамике |
| Диагностическая ценность признака | Доля атипичных мононуклеаров более 10% — важный ориентир в пользу мононуклеоза при соответствующей клинике | Выраженный мононуклеарный ответ не ожидается | Для диагноза недостаточен и требует микробиологического подтверждения | Не используется как ведущий критерий диагностики |
Таким образом, правильный ответ связан с реакцией иммунной системы на вирус Эпштейна—Барр и появлением большого числа реактивных лимфоцитов в периферической крови. Порог более 10% имеет ориентирующее значение и должен оцениваться по мазку крови, а не только по автоматическому анализатору. Выраженность лабораторных изменений может зависеть от срока заболевания и возраста пациента. Окончательная верификация проводится с учетом серологического профиля вируса Эпштейна—Барр и клинических данных.