2) увеличивает; уменьшить
3) уменьшает; уменьшить (+)
4) уменьшает; увеличить
Правильный ответ: лучевая терапия под управлением визуализации (IGRT) уменьшает вероятность геометрического промаха мишени и позволяет уменьшить отступы планируемого объёма мишени. Перед облучением или непосредственно во время фракции выполняют рентгенографию, конусно-лучевую компьютерную томографию, МР-визуализацию либо другой вид контроля положения. Полученные изображения совмещают с референсными данными плана, после чего корректируют положение пациента, лечебного стола или параметры облучения. Это снижает остаточные ошибки укладки и повышает совпадение фактического положения мишени с запланированным.
Планируемый объём мишени (PTV) формируют путём добавления к клиническому объёму мишени (CTV) отступа, компенсирующего геометрические неопределённости: систематические и случайные ошибки позиционирования, движение органов и изменения анатомии. Регулярная визуализация с коррекцией уменьшает прежде всего установочные неопределённости, поэтому необходимый запас вокруг CTV может быть сокращён без ухудшения дозового покрытия мишени. Уменьшение PTV приводит к снижению объёма здоровых тканей и органов риска, получающих высокую дозу.
Сокращение отступов не является автоматическим следствием наличия системы визуализации. Оно допустимо только после оценки остаточных ошибок конкретного протокола IGRT, частоты контроля, точности регистрации изображений, внутрисеансового движения и стабильности анатомии. При выраженной деформации органов, изменении массы тела или уменьшении опухоли может потребоваться адаптивное перепланирование, поскольку простая коррекция положения лечебного стола не устраняет изменение формы и взаимного расположения тканей.
| Источник геометрической неопределённости | Пример | Возможность коррекции с помощью IGRT | Влияние на отступ PTV |
|---|---|---|---|
| Систематическая ошибка укладки | Повторяющееся смещение пациента в одном направлении | Выявляется при сопоставлении изображений; устраняется коррекцией позиции или протокола укладки | Существенное уменьшение систематической составляющей позволяет сократить отступ |
| Случайная межфракционная ошибка | Различия положения пациента между отдельными сеансами | Корректируется наиболее эффективно при ежедневной визуализации | Чем выше частота контроля, тем меньше необходимый установочный запас |
| Внутрифракционное движение | Дыхательные смещения, перистальтика, постепенное смещение пациента | Требует повторной визуализации, слежения за мишенью, синхронизации с дыханием или гейтинга | Ограничивает возможность чрезмерного сокращения PTV |
| Изменение наполнения полых органов | Вариабельность объёма мочевого пузыря или прямой кишки | Определяется при объёмной визуализации; применяются подготовка пациента и коррекция позиции | Отступ уменьшают только при воспроизводимой анатомии |
| Деформация мишени и окружающих тканей | Регрессия опухоли, отёк, снижение массы тела | Смещение стола недостаточно; показано адаптивное перепланирование | Без адаптации сохраняется риск недооблучения даже при правильном положении изоцентра |
| Погрешность регистрации изображений | Неточное автоматическое или ручное совмещение по костным структурам либо мягким тканям | Снижается стандартизацией регистрации, обучением персонала и контролем качества | Должна учитываться как остаточная неопределённость при выборе отступа |
| Ошибка оконтуривания | Неточное определение границ GTV или CTV | Обычная коррекция положения пациента её не устраняет | Не позволяет необоснованно уменьшать отступы и требует качественной визуализации при планировании |
Клиническая ценность IGRT заключается в переходе от укладки по внешним ориентирам к проверке внутренней анатомии непосредственно в лечебном положении. Наибольший эффект достигается при использовании объёмной визуализации мягких тканей и выполнении коррекции перед каждой фракцией. Решение о величине PTV должно основываться на измеренных систематических и случайных ошибках, а также на принятом протоколе контроля движения. Оптимизированные отступы повышают конформность облучения и уменьшают дозовую нагрузку на органы риска при сохранении требуемого покрытия CTV.