2) ствол головного мозга
3) волосяные фолликулы (+)
4) хрусталики
При 3D-конформной лучевой терапии глиобластомы волосяные фолликулы обычно не рассматриваются как критический орган риска, для которого устанавливают обязательные дозовые ограничения. Облучение кожи головы и волосяных фолликулов может привести к лучевой алопеции: выпадение волос развивается вследствие повреждения быстро пролиферирующих клеток матрикса фолликула. В большинстве случаев это косметический и обратимый эффект, хотя при высоких суммарных дозах возможно стойкое поредение или необратимая алопеция.
Хиазма, ствол головного мозга, зрительные нервы и хрусталики, напротив, относятся к структурам, ограничивающим безопасность плана. Их контурируют на КТ/МРТ с последующей оценкой дозо-объёмных параметров. Превышение допустимой дозы для хиазмы и зрительных путей повышает риск лучевой оптической нейропатии и потери зрения, для ствола мозга — некроза и тяжёлого неврологического дефицита, а для хрусталиков — поздней лучевой катаракты.
При планировании лечения приоритетом является адекватное покрытие мишени, включающей опухоль или ложе опухоли с необходимыми клиническими отступами, при одновременном соблюдении ограничений для жизненно важных органов. Дозу на волосяные фолликулы могут анализировать при необходимости оценки риска косметических последствий, особенно при поверхностном расположении мишени или повторном облучении, однако в стандартном плане 3D-CRT это не является обязательным критерием качества.
| Структура или ткань | Статус при планировании | Основное позднее осложнение | Принцип дозовой оценки |
|---|---|---|---|
| Хиазма | Критический орган риска | Лучевая оптическая нейропатия, дефекты полей зрения | Контроль максимальной и близкой к максимальной дозы; недопустимо существенное превышение толерантности |
| Ствол головного мозга | Критический орган риска | Лучевой некроз, поражение проводящих путей и ядер черепных нервов | Оценивают объём ствола, получающий высокую и промежуточную дозу, с учётом близости мишени |
| Хрусталик | Орган с высокой радиочувствительностью | Лучевая катаракта, снижение прозрачности хрусталика | Стремятся максимально исключить хрусталик из полей и минимизировать его дозу |
| Зрительные нервы | Критические органы риска | Оптическая нейропатия и стойкое снижение остроты зрения | Дозу сопоставляют с ограничениями для зрительных путей и объёмом облучённого нерва |
| Волосяные фолликулы | Обычно не являются стандартным дозиметрическим ограничителем | Временная или стойкая алопеция | Оценка носит преимущественно косметический характер и не должна препятствовать покрытию мишени |
| Кожа и подкожные ткани волосистой части головы | Учитываются при поверхностной мишени, повторном облучении или высокой дозе | Эритема, сухой или влажный дерматит, поздний фиброз и редко некроз | Контролируют поверхностную дозу при наличии клинических факторов риска, но это не эквивалентно обязательному ограничению для фолликулов |
Таким образом, отсутствие обязательной оценки дозы на волосяные фолликулы связано с тем, что алопеция обычно не определяет неврологическую безопасность лечения и не является причиной недопустимого компромисса в покрытии опухоли. Значимость этого эффекта зависит от суммарной дозы, фракционирования, площади облучения и индивидуальной радиочувствительности. При этом контроль дозы на кожу головы может быть оправдан в отдельных клинических ситуациях. Основные ограничения стандартного плана задаются структурами, повреждение которых приводит к потере зрения, тяжёлому неврологическому дефициту или катаракте.