2) гиалогифомицеты
3) Aspergillus spp.
4) мукоромицеты (+)
Эхинокандины — каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин и резафунгин — подавляют ферментный комплекс Fks, участвующий в синтезе β-1,3-глюкана клеточной стенки грибов. У криптококков мишень отличается по чувствительности, а особенности клеточной стенки и наличие полисахаридной капсулы дополнительно ограничивают действие препаратов. Поэтому минимальные подавляющие концентрации эхинокандинов для Cryptococcus обычно высоки, и эти средства не применяются как основная терапия криптококкоза.
Мукоромицеты, относящиеся главным образом к порядку Mucorales, также обладают природно низкой чувствительностью к эхинокандинами. Это связано с особенностями комплекса β-1,3-глюкансинтазы, сниженной доступностью мишени и строением клеточной стенки, в котором значительную роль играют хитин и другие полисахариды. В отличие от некоторых представителей рода Aspergillus, эхинокандины не обеспечивают надежного клинического эффекта при мукормикозе и не должны использоваться в качестве монотерапии.
При подозрении на мукормикоз базовым системным препаратом является липосомальный амфотерицин B, часто в сочетании с ранним хирургическим удалением некротизированных тканей. Для продолжения или альтернативной терапии могут применяться позаконазол либо изавуконазол с учетом клинической ситуации и лекарственных взаимодействий. Таким образом, сочетание криптококков и мукоромицетов в качестве групп с низкой природной восприимчивостью отражает различия в мишени действия эхинокандинов и определяет ограниченность их применения.
| Группа грибов | Природная чувствительность к эхинокандинами | Основная причина профиля чувствительности | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Cryptococcus spp. | Низкая | Низкая чувствительность глюкансинтазного комплекса, особенности клеточной стенки и капсулы | Эхинокандины не применяют для лечения криптококкоза; стандартом индукции служат амфотерицин B и флуцитозин |
| Mucorales | Очень низкая, часто расценивается как природная устойчивость | Структурные особенности Fks-мишени, состав клеточной стенки и слабое подавление синтеза β-1,3-глюкана | При мукормикозе предпочтителен липосомальный амфотерицин B; необходима оценка показаний к хирургическому лечению |
| Candida spp. | Обычно высокая | β-1,3-глюкансинтаза является доступной и клинически значимой мишенью | Эхинокандины широко используются при инвазивном кандидозе и кандидемии |
| Aspergillus spp. | Сохраняется активность, преимущественно фунгистатическая | Подавление роста гиф за счет ингибирования синтеза β-1,3-глюкана | Применяются при инвазивном аспергиллезе преимущественно как терапия спасения или в комбинациях |
| Fusarium spp. | Обычно низкая и вариабельная | Видовые особенности мишени и ограниченная клиническая активность против фузариозных инфекций | Выбор терапии основывают на идентификации вида, чувствительности и клиническом ответе; часто рассматривают вориконазол |
| Гиалогифомицеты | Неоднородная, но для многих видов недостаточная | Различия между родами и видами в строении клеточной стенки и чувствительности Fks-комплекса | Нельзя экстраполировать чувствительность Aspergillus на все плесневые грибы этой группы |
| Интерпретация тестов чувствительности | Зависит от вида и метода | Для многих редких плесневых грибов клинические пороговые значения MIC ограничены или отсутствуют | Результаты видовой идентификации, MIC и клинического ответа оценивают совместно; эмпирическое назначение эхинокандина при мукормикозе неоправданно |
Низкая природная восприимчивость не равнозначна приобретенной мутации устойчивости: она характерна для всей группы микроорганизмов и определяется ее биологическими особенностями. При инвазивной инфекции плесневыми грибами решающее значение имеют быстрое получение видовой идентификации, оценка распространенности процесса и коррекция иммунодефицитных факторов. Локализация очагов, некроз тканей и сосудистая инвазия особенно типичны для мукормикоза и требуют активной лечебной тактики.