2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина (+)
3) тиазидоподобные диуретики
4) альфа, бета-адреноблокаторы
Наибольший нефропротективный эффект при хронической болезни почек связан с блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти препараты уменьшают образование или действие ангиотензина II, вызывают преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка, снижают внутриклубочковое давление и тем самым уменьшают фильтрацию альбумина.
Ключевым клиническим проявлением нефропротекции является снижение альбуминурии и замедление падения скорости клубочковой фильтрации. ИАПФ или БРА особенно показаны пациентам с хронической болезнью почек и повышенной альбуминурией, в том числе при сахарном диабете и артериальной гипертензии. Выбор одного из препаратов определяется переносимостью: одновременное назначение ИАПФ и БРА не рекомендуется из-за увеличения риска гиперкалиемии, острого повреждения почек и гипотензии без дополнительной доказанной пользы.
После начала лечения необходимо контролировать концентрацию креатинина и калия в сыворотке обычно в течение 2–4 недель, а также оценивать объемный статус и приверженность терапии. Умеренное начальное снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации связано с изменением внутриклубочковой гемодинамики; повышение креатинина более чем примерно на 30% требует поиска гиповолемии, приема нефротоксичных препаратов или стеноза почечных артерий. Дигидропиридиновые антагонисты кальция, диуретики и адреноблокаторы эффективно снижают системное артериальное давление, но не обеспечивают сопоставимого антипротеинурического и внутриклубочкового эффекта.
| Подход | Основной механизм | Влияние на почки | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| ИАПФ | Подавление образования ангиотензина II и секреции альдостерона | Снижение внутриклубочкового давления и альбуминурии, замедление прогрессирования ХБП | Возможны кашель, гиперкалиемия, начальное повышение креатинина |
| БРА | Блокада рецепторов AT1 ангиотензина II | Сопоставимая с ИАПФ нефропротекция при альбуминурической ХБП | Рациональная альтернатива при кашле на фоне ИАПФ; необходим контроль калия и креатинина |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Снижение поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов, преимущественная вазодилатация | Снижают системное давление, но при монотерапии могут не уменьшать альбуминурию и внутриклубочковую гипертензию | Частый нежелательный эффект — периферические отеки |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды, уменьшение объема циркулирующей крови | Опосредованная нефропротекция через контроль артериального давления | Эффективность снижается при выраженном уменьшении СКФ; возможны гипонатриемия и гипокалиемия |
| Альфа- и бета-адреноблокаторы | Снижение симпатических влияний, частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса | Не обладают специфическим антипротеинурическим действием | Применяются при определенных сочетаниях заболеваний и как дополнительные препараты |
| Комбинация ИАПФ и БРА | Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы | Не улучшает почечные исходы по сравнению с монотерапией | Повышает риск гиперкалиемии, гипотензии и острого повреждения почек; рутинно не рекомендуется |
Нефропротективная стратегия включает не только выбор ИАПФ или БРА, но и достижение индивидуального целевого артериального давления, ограничение избытка натрия и коррекцию других факторов риска. Эффект лечения оценивают по динамике альбуминурии, расчетной скорости клубочковой фильтрации, калия и артериального давления. При беременности ИАПФ и БРА противопоказаны и должны быть заменены препаратами с доказанной безопасностью.