2) диализата с концентрацией кальция 1,75 ммоль/л
3) бисфосфонатов
4) активных метаболитов витамина D и кальцимиметиков (+)
Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек развивается вследствие фосфатной задержки, снижения синтеза кальцитриола и гипокальциемии, что стимулирует гиперплазию околощитовидных желез и повышенную секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Активные метаболиты витамина D — кальцитриол, альфакальцидол и селективные активаторы витамин-D-рецепторов — подавляют транскрипцию гена ПТГ и уменьшают пролиферацию клеток околощитовидных желез. Их применение требует контроля кальция и фосфата, поскольку возможно усиление гиперкальциемии и гиперфосфатемии.
Кальцимиметики, к которым относятся цинакальцет и этелкальцетид, повышают чувствительность кальций-чувствительного рецептора околощитовидных желез к ионизированному кальцию. В результате секреция ПТГ снижается, обычно одновременно уменьшаются концентрации кальция и фосфата в сыворотке. Эти препараты особенно полезны у пациентов на диализе с выраженным или сохраняющимся вторичным гиперпаратиреозом, включая ситуации, когда применение активных метаболитов витамина D ограничено гиперкальциемией или гиперфосфатемией.
Назначение такой терапии рассматривают при стойком или прогрессирующем повышении ПТГ после коррекции модифицируемых факторов: гиперфосфатемии, дефицита витамина D, гипокальциемии и избыточного поступления фосфатов. Целевой уровень ПТГ оценивают динамически с учетом стадии хронической болезни почек и лечения диализом, а не по одному изолированному результату. Поэтому сочетание активных метаболитов витамина D и кальцимиметиков является патогенетически обоснованным вариантом антипаратиреоидной терапии.
| Подход | Основной механизм | Влияние на ПТГ | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Активные метаболиты витамина D | Активация витамин-D-рецепторов в околощитовидных железах, подавление синтеза ПТГ | Снижение секреции и пролиферации паратироцитов | Гиперкальциемия, гиперфосфатемия; необходим лабораторный контроль |
| Кальцимиметики | Активация кальций-чувствительного рецептора и повышение его чувствительности к кальцию | Выраженное снижение ПТГ, часто со снижением кальция и фосфата | Гипокальциемия, тошнота, рвота; дозу титруют по кальцию и ПТГ |
| Препараты нативного витамина D | Коррекция дефицита холекальциферола или эргокальциферола | Может умеренно уменьшать стимуляцию ПТГ при дефиците витамина D | Не заменяют активные метаболиты при выраженном вторичном гиперпаратиреозе |
| Кальцийсодержащие фосфат-связывающие препараты | Связывание фосфата в кишечнике и увеличение поступления кальция | Может косвенно снижать ПТГ при коррекции гипокальциемии | Риск гиперкальциемии, кальцификации сосудов и адинамической костной болезни |
| Диализат с высокой концентрацией кальция | Увеличение трансдиализного поступления кальция и подавление стимуляции ПТГ | Временное снижение ПТГ возможно | Не является стандартной стратегией; риск положительного кальциевого баланса и гиперкальциемии |
| Бисфосфонаты | Подавление резорбции костной ткани остеокластами | Не воздействуют непосредственно на гиперсекрецию ПТГ | Не применяются как базовая терапия вторичного гиперпаратиреоза при ХБП |
| Паратиреоидэктомия | Удаление гиперплазированных околощитовидных желез | Резкое снижение ПТГ при рефрактерном течении | Рассматривается при тяжелом, медикаментозно резистентном гиперпаратиреозе |
Эффективность лечения оценивают по последовательным значениям ПТГ, кальция, фосфата и щелочной фосфатазы. При выборе препарата учитывают стадию хронической болезни почек, наличие диализа, состояние костного обмена и риск сосудистой кальцификации. Чрезмерное подавление ПТГ также нежелательно, поскольку может привести к адинамической костной болезни. При неэффективности медикаментозной терапии и сохраняющейся тяжелой гиперплазии околощитовидных желез показано рассмотрение хирургического лечения.