2) транстиретина
3) легких цепей иммуноглобулинов
4) фибриногена
Амилоидный белок AA представляет собой фибриллярный белок, образующийся преимущественно из N-концевых фрагментов сывороточного амилоидного белка A (serum amyloid A, SAA). SAA — острофазовый аполипопротеин, синтезируемый главным образом гепатоцитами под влиянием интерлейкина-6, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α. При длительном воспалении его концентрация в крови сохраняется высокой, а продукты протеолитического распада могут неправильно сворачиваться, полимеризоваться и откладываться в тканях в виде нерастворимых амилоидных фибрилл.
Отложение AA-амилоида характерно для вторичного, или реактивного, амилоидоза при ревматоидном артрите, хронических инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника, бронхоэктазах и периодической болезни. Наиболее клинически значимым поражением является нефропатия: амилоид откладывается в клубочках, сосудах и интерстиции почек, вызывая протеинурию, нефротический синдром и прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации. Диагноз подтверждают выявлением амилоида в биоптате с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете; тип амилоида желательно верифицировать иммуногистохимически или методом масс-спектрометрии.
Другие формы амилоидоза имеют иные белки-предшественники: AL-амилоид образуется из лёгких цепей иммуноглобулинов, ATTR — из транстиретина, а наследственный фибриноген-ассоциированный вариант — из фрагмента α-цепи фибриногена. Поэтому определение типа амилоида принципиально важно для выбора лечения и прогноза. Само наличие амилоида в ткани не указывает на его происхождение без последующего типирования.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник | Типичные причины или ассоциации | Особенности поражения почек | Подтверждение типа |
|---|---|---|---|---|
| AA | Сывороточный амилоидный белок A (SAA) | Хроническое воспаление, инфекции, ревматические заболевания, периодическая болезнь | Протеинурия, нефротический синдром, хроническая болезнь почек | Типирование амилоида иммуногистохимией или масс-спектрометрией; оценка SAA |
| AL | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточная дискразия, множественная миелома | Протеинурия, нефротический синдром; возможны поражение сердца и периферической нервной системы | Иммунофиксация, свободные лёгкие цепи, исследование костного мозга |
| ATTR | Транстиретин дикого типа или мутантный транстиретин | Возрастной системный амилоидоз или наследственные мутации TTR | Почечное поражение обычно менее выражено, чем при AA и AL | Генетическое исследование TTR и масс-спектрометрическое типирование |
| Aβ2M | β2-микроглобулин | Длительный гемодиализ, терминальная почечная недостаточность | Преимущественно остеоартропатия и поражение околосуставных тканей, а не гломерулярная протеинурия | Гистологическое исследование поражённой ткани с типированием белка |
| Aβ | β-амилоидный белок | Болезнь Альцгеймера, церебральная амилоидная ангиопатия | Почечное поражение не является ведущим проявлением | Нейрогистологическое исследование и иммунное типирование |
| AFib | Фрагмент α-цепи фибриногена | Наследственный вариант амилоидоза вследствие мутаций FGA | Выраженная почечная амилоидная нефропатия, нередко с нефротическим синдромом | Масс-спектрометрия и молекулярно-генетическое исследование FGA |
Лечение AA-амилоидоза направлено прежде всего на подавление основного воспалительного процесса и снижение концентрации SAA. При периодической болезни эффективен колхицин, а при аутоиммунных заболеваниях могут применяться таргетные препараты, включая ингибиторы интерлейкина-6, по показаниям. Эффективность терапии оценивают по динамике SAA, протеинурии, альбуминемии и функции почек. Раннее устранение хронического воспаления способно замедлить прогрессирование амилоидной нефропатии и уменьшить дальнейшее отложение фибрилл.