2) преимущественно верхних дыхательных путей, легких и почек вследствие развития некротизирующего гранулематозного воспаления в мелких сосудах пораженных органов (+)
3) кожи, сосудов, внутренних органов с избыточным отложением в них коллагена, развитием фиброза
4) экзокринных желез, чаще всего слезных и слюнных с развитием характерного сухого синдрома
Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — системный АНЦА-ассоциированный васкулит, для которого характерно сочетание некротизирующего гранулематозного воспаления верхних и нижних дыхательных путей с некротизирующим васкулитом преимущественно мелких и средних сосудов. Поражение почек представлено обычно быстро прогрессирующим, малоиммунным некротизирующим полулунным гломерулонефритом; гранулемы в почечной ткани, как правило, не формируются. Поэтому сочетание хронического поражения ЛОР-органов, легочных изменений и гломерулонефрита является наиболее типичным для ГПА.
Клинически возможны язвенно-некротический ринит, хронический синусит, отит, перфорация носовой перегородки и формирование седловидного носа. В легких выявляются узлы и инфильтраты, нередко с распадом и образованием полостей, а также диффузное альвеолярное кровоизлияние. Почечный синдром включает микрогематурию, протеинурию, эритроцитарные цилиндры и быстрое снижение скорости клубочковой фильтрации. Наиболее характерный серологический маркер — антитела к протеиназе-3 (PR3-ANCA), часто соответствующие цитоплазматическому типу свечения; отрицательный результат не исключает заболевание.
Диагноз подтверждают совокупностью клинических данных, компьютерной томографии околоносовых пазух и легких, исследованием мочевого осадка, определением АНЦА и, при возможности, биопсией пораженного органа. В классификационных критериях ACR/EULAR 2022 после исключения альтернативных причин учитываются PR3-ANCA, гранулематозное воспаление, легочные узлы или полости, характерное поражение пазух и малоиммунный гломерулонефрит; сумма не менее 5 баллов поддерживает классификацию ГПА.
| Заболевание | Преимущественные органы и проявления | Серологические и морфологические признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Гранулематоз с полиангиитом | Верхние дыхательные пути, легкие, почки | Чаще PR3-ANCA; некротизирующее гранулематозное воспаление, малоиммунный некротизирующий полулунный гломерулонефрит | Легочные узлы и полости, деструктивный синусит, быстро прогрессирующий нефрит |
| Микроскопический полиангиит | Почки, легкие, кожа, периферические нервы | Чаще MPO-ANCA; малоиммунный некротизирующий васкулит без гранулем | Альвеолярное кровоизлияние и гломерулонефрит возможны, но типичное гранулематозное поражение ЛОР-органов отсутствует |
| Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом | Легкие, ЛОР-органы, кожа, нервы, сердце | Эозинофилия, астма; у части пациентов MPO-ANCA; эозинофильное воспаление и гранулемы | Начало в виде бронхиальной астмы, аллергического ринита и выраженной эозинофилии |
| Анти-ГБМ-болезнь | Почки и легкие | Антитела к α3-цепи коллагена IV типа; линейное отложение IgG по базальной мембране клубочков | Быстро прогрессирующий гломерулонефрит и легочное кровоизлияние без гранулематозного воспаления |
| IgA-васкулит | Кожа, суставы, кишечник, почки | Лейкоцитокластический васкулит с отложением IgA в стенках сосудов и мезангии | Пальпируемая пурпура, абдоминальный синдром; гранулематозное поражение дыхательных путей нехарактерно |
| Забрюшинный фиброз | Забрюшинное пространство и мочеточники | Фиброзная ткань вокруг аорты и мочеточников; иногда связан с IgG4-ассоциированным заболеванием | Обструкция мочевых путей и гидронефроз без системного некротизирующего васкулита |
При органоугрожающем ГПА индукцию ремиссии проводят глюкокортикостероидами в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом; в отдельных схемах рассматривается ингибитор комплемента авакопан. Для поддержания ремиссии применяют ритуксимаб, азатиоприн или другие иммунодепрессанты с учетом тяжести и локализации процесса. Раннее распознавание малоиммунного гломерулонефрита важно для предотвращения необратимой утраты функции почек.acterial