2) нестероидные противовоспалительные препараты (+)
3) минералокортикоиды
4) кортикостероиды
Синдром Барттера — наследственная тубулопатия с нарушением реабсорбции натрия и хлора в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Потеря соли приводит к гиповолемии, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и развитию гипокалиемического метаболического алкалоза при нормальном или сниженном артериальном давлении. Для заболевания характерно усиление синтеза почечных простагландинов, прежде всего простагландина E2, который поддерживает натрийурез и стимулирует секрецию ренина.
Нестероидные противовоспалительные препараты, особенно индометацин, ингибируют циклооксигеназу и уменьшают образование простагландинов. Благодаря этому снижаются почечные потери натрия и воды, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и выраженность гипокалиемии, метаболического алкалоза и полиурии. НПВП применяют как патогенетическую терапию, обычно в сочетании с восполнением калия и магния; лечение требует контроля функции почек, артериального давления и риска желудочно-кишечных осложнений.
Петлевые диуретики противопоказаны, поскольку блокируют тот же транспортный механизм Na+-K+-2Cl− и усиливают проявления заболевания. Минералокортикоиды и глюкокортикостероиды не устраняют первичный дефект канальцевого транспорта, а минералокортикоидная стимуляция может усугубить потерю калия. Диагностическую основу синдрома составляют гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз, повышенная активность ренина и альдостерона, высокий уровень хлора в моче и отсутствие артериальной гипертензии.
| Состояние или тип | Основной дефект | Типичные признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Синдром Барттера I типа | Мутация SLC12A1, дефект NKCC2 | Выраженная сольтеря, гипокалиемический алкалоз, гиперкальциурия | Антенатальное начало, многоводие, недоношенность, риск нефрокальциноза |
| Синдром Барттера II типа | Мутация KCNJ1, дефект канала ROMK | Гипокалиемия и алкалоз после переходного периода | В неонатальном периоде возможна гиперкалиемия; позднее часто формируется гиперкальциурия |
| Синдром Барттера III типа | Мутация CLCNKB, нарушение функции хлорного канала ClC-Kb | Гипокалиемический метаболический алкалоз, гиперренинемия | Более мягкое и вариабельное течение; кальциурия может быть нормальной или умеренно повышенной |
| Синдром Барттера IV типа | Дефекты barttin или ClC-Ka/ClC-Kb | Тяжёлая сольтеря и электролитные нарушения | Сочетание с нейросенсорной тугоухостью вследствие поражения внутреннего уха |
| Синдром Гительмана | Дефект NCC в дистальном извитом канальце | Гипокалиемический метаболический алкалоз, гипомагниемия | Обычно гипокальциурия, более позднее и мягкое течение; возможны мышечные судороги и тетания |
| Псевдосиндром Барттера | Вторичная потеря хлорида и натрия | Алкалоз, гипокалиемия, повышенная активность ренина и альдостерона | Возникает при рвоте, злоупотреблении диуретиками или муковисцидозе; генетическая тубулопатия не подтверждается |
| Лечение синдрома Барттера | Подавление простагландин-зависимой гиперактивации РААС | НПВП уменьшают натрийурез, полиурию и потери калия | Дополнительно применяют калий- и магнийсодержащие препараты; необходим мониторинг креатинина и побочных эффектов |
Эффективность НПВП особенно заметна при антенатальных и классических вариантах синдрома, сопровождающихся выраженной гиперпростагландинемией. Дозу подбирают индивидуально, стремясь уменьшить электролитные потери, а не полностью нормализовать лабораторные показатели любой ценой. При недостаточном контроле гипокалиемии могут использоваться калийсберегающие препараты, однако они не заменяют коррекцию дефицита калия и магния. Генетическое тестирование помогает уточнить тип тубулопатии и прогноз, особенно при раннем начале болезни, нефрокальцинозе или тугоухости.