2) задержку натрия и воды, снижение секреции антидиуретического гормона
3) повышение экскреции калия, повышение секреции простагландинов
4) активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, гиповолемию
Нестероидные противовоспалительные препараты ингибируют циклооксигеназу 1-го и 2-го типов, вследствие чего уменьшается синтез почечных простагландинов, прежде всего PGE2 и простациклина. В норме эти медиаторы поддерживают расширение приносящей артериолы, почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, особенно в условиях гиповолемии или снижения эффективного объёма циркулирующей крови. Поэтому их дефицит вызывает вазоконстрикцию приносящей артериолы и может приводить к функциональному острому повреждению почек.
Снижение продукции простагландинов также усиливает реабсорбцию натрия в канальцах и уменьшает натрийурез. Задержка натрия сопровождается задержкой воды, появлением периферических отёков, повышением артериального давления и увеличением массы тела; у пациентов с сердечной недостаточностью или циррозом возможно ухудшение декомпенсации. Одновременно подавляется простагландин-зависимая секреция ренина, поэтому активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гиповолемия не являются типичными эффектами НПВП.
Снижение клубочковой фильтрации и подавление ренин-альдостеронового механизма уменьшают выведение калия, что создаёт риск гиперкалиемии, особенно при сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II, антагонистами минералокортикоидных рецепторов или диуретиками, сберегающими калий. Таким образом, сочетание задержки натрия и воды с подавлением синтеза почечных простагландинов непосредственно отражает основной нефротоксический механизм НПВП.
| Механизм или фактор | Почечный эффект | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 | Снижение синтеза PGE2 и простациклина | Утрата вазодилатирующего и натрийуретического влияния простагландинов |
| Вазоконстрикция приносящей артериолы | Снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации | Риск функционального острого повреждения почек, особенно при гиповолемии |
| Усиление канальцевой реабсорбции натрия | Натрий- и водозадержка | Отёки, прибавка массы тела, повышение артериального давления |
| Подавление простагландин-зависимой секреции ренина | Снижение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | НПВП не вызывают типичной активации РААС; возможны гиперкалиемия и снижение альдостеронового эффекта |
| Снижение фильтрации и выведения калия | Повышение концентрации калия в сыворотке | Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек и лекарственных комбинациях |
| Факторы высокого риска | Повышенная зависимость почечного кровотока от простагландинов | Пожилой возраст, обезвоживание, сердечная недостаточность, цирроз, хроническая болезнь почек |
| Лабораторный контроль | Рост креатинина и мочевины, возможное снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации | До начала и через несколько дней после назначения оценивают креатинин, калий, артериальное давление и признаки задержки жидкости |
Нефротоксический риск определяется не только дозой НПВП, но и длительностью терапии, исходной функцией почек и сопутствующими лекарствами. Наиболее опасна комбинация НПВП с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента или блокатором рецепторов ангиотензина II и диуретиком, известная как тройной удар . При появлении олигурии, быстрого повышения креатинина, гиперкалиемии или выраженных отёков препарат следует отменить и оценить объёмный статус пациента. У пациентов высокого риска предпочтительны минимальная эффективная доза, кратчайший курс и регулярный контроль функции почек.