2) тромботической микроангиопатии
3) появлении антител к базальной мембране клубочков (+)
4) фокальном сегментарном гломерулосклерозе
Экстракапиллярный, или быстро прогрессирующий, гломерулонефрит характеризуется образованием полулуний в полости капсулы Шумлянского—Боумена вследствие повреждения капиллярных петель клубочка, выхода фибрина и пролиферации париетальных эпителиальных клеток. Один из основных патогенетических вариантов — анти-БМК-ассоциированный гломерулонефрит, возникающий при образовании антител к α3-домену коллагена IV типа базальной мембраны клубочков. Поэтому появление таких антител является непосредственным основанием для развития экстракапиллярного процесса.
При иммунолюминесцентном исследовании биоптата почки выявляется линейное отложение IgG, часто в сочетании с C3, вдоль базальной мембраны капилляров. Клинически заболевание проявляется нефритическим синдромом, гематурией, протеинурией, быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации и острой почечной недостаточностью; при поражении альвеолярных капилляров формируется легочно-почечный синдром с диффузным альвеолярным кровотечением. Наличие циркулирующих анти-БМК-антител в сыворотке и характерная линейная фиксация иммуноглобулинов в почечной ткани подтверждают диагноз.
Миеломная болезнь преимущественно вызывает парапротеин-ассоциированную нефропатию, включая нефропатию цилиндров, AL-амилоидоз и болезнь отложения моноклональных цепей. При тромботической микроангиопатии ведущими поражениями являются эндотелиальное повреждение, внутрисосудистые тромбы и ишемия клубочков, а при фокально-сегментарном гломерулосклерозе — повреждение подоцитов с формированием участков сегментарного склероза. Эти состояния сами по себе не являются типичными причинами образования иммунных полулуний .
| Состояние | Патогенетический механизм | Иммуноморфологическая картина | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Анти-БМК-ассоциированный гломерулонефрит | Антитела к коллагену IV типа повреждают базальную мембрану клубочков | Линейная фиксация IgG и C3 вдоль базальной мембраны; часто выражены полулуния | Анти-БМК-антитела, быстро прогрессирующая почечная недостаточность, возможен легочно-почечный синдром |
| Иммунокомплексный экстракапиллярный гломерулонефрит | Отложение циркулирующих или локально образованных иммунных комплексов | Гранулярные отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента | Системная красная волчанка, IgA-нефропатия, постинфекционный гломерулонефрит; анти-БМК-антитела отсутствуют |
| Пауци-иммунный экстракапиллярный гломерулонефрит | Некротизирующее васкулитоподобное повреждение, часто связанное с ANCA | Минимальные или отсутствующие отложения иммуноглобулинов | ANCA-антитела, системные проявления васкулита, быстрое ухудшение функции почек |
| Миеломная болезнь | Токсическое и обструктивное действие свободных легких цепей, отложение парапротеина | Цилиндры из легких цепей, амилоид или линейные отложения моноклональных белков | М-градиент, анемия, гиперкальциемия, костные поражения; типичные полулуния не характерны |
| Тромботическая микроангиопатия | Повреждение эндотелия с образованием тромбов в микроциркуляторном русле | Тромбы, отек эндотелия, мезангиолиз, расслоение базальной мембраны | Тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, шистоциты, повышение ЛДГ |
| Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Первичное или вторичное повреждение подоцитов | Сегментарный склероз части клубочков, иммунные отложения обычно отсутствуют или неспецифичны | Выраженная протеинурия, нередко нефротический синдром; быстрое формирование полулуний не свойственно |
Анти-БМК-ассоциированный процесс требует неотложного лечения, поскольку потеря функции почек может прогрессировать в течение дней или недель. Основой терапии служит плазмообмен в сочетании с глюкокортикостероидами и циклофосфамидом; при отдельных клинических ситуациях рассматривается применение ритуксимаба. Прогноз определяется исходной скоростью клубочковой фильтрации, выраженностью олигурии и долей клубочков с полулуниями. Раннее выявление анти-БМК-антител и проведение биопсии почки позволяют своевременно начать патогенетическую терапию.