2) преэклампсию
3) катастрофический антифосфолипидный синдром
4) С3-нефропатию
Типичный гемолитико-уремический синдром (STEC-ГУС) относится к первичным инфекционно-ассоциированным формам тромботической микроангиопатии. Его наиболее частая причина — шигатоксин-продуцирующие штаммы Escherichia coli; заболевание обычно развивается после эпизода диареи, нередко с примесью крови. Шигатоксин повреждает эндотелий преимущественно почечных микрососудов, активирует тромбоциты и систему коагуляции, что приводит к образованию внутрисосудистых тромбов, ишемии и острому повреждению почек.
Клиническая основа диагностики — сочетание микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и поражения органов, прежде всего почек. Для гемолиза характерны шистоциты в мазке крови, повышение активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина, снижение концентрации гаптоглобина и отрицательная прямая проба Кумбса; подтверждению этиологии служат выявление шигатоксина методом ПЦР или иммуноферментным методом либо выделение соответствующего возбудителя из кала. Преэклампсия и катастрофический антифосфолипидный синдром являются вторичными ТМА, связанными соответственно с осложнением беременности и системной аутоиммунной тромбофилией, тогда как С3-нефропатия представляет собой комплемент-опосредованное гломерулярное заболевание с отложением С3, а не классическую системную микроангиопатию.
| Состояние | Патогенетическая основа | Ключевые диагностические признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Типичный ГУС | Инфекция шигатоксин-продуцирующими бактериями, преимущественно STEC | Продромальная диарея, часто геморрагическая; микроангиопатический гемолиз, тромбоцитопения, острое повреждение почек | Поддерживающая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и диализ по показаниям; рутинное применение антибиотиков и противодиарейных средств не рекомендуется |
| Атипичный ГУС | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента вследствие генетических или приобретённых нарушений | ТМА с преимущественным поражением почек, обычно без доказанной шигатоксин-инфекции; возможны рецидивы | Ингибирование терминального комплемента экулизумабом или равулизумабом после исключения других причин ТМА |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13 | Активность ADAMTS13 обычно менее 10%; выраженная тромбоцитопения, гемолиз, часто неврологические симптомы | Неотложный плазмообмен в сочетании с глюкокортикоидами; возможны каплацизумаб и ритуксимаб |
| Преэклампсия/HELLP-синдром | Беременность-ассоциированное эндотелиальное повреждение и плацентарная дисфункция | Артериальная гипертензия, протеинурия, повышение печёночных ферментов, гемолиз; связь с гестацией | Стабилизация состояния и родоразрешение; магния сульфат и антигипертензивная терапия по показаниям |
| Катастрофический антифосфолипидный синдром | Аутоантительные процессы с множественным тромбозом малого и крупного сосудистого русла | Быстрое поражение нескольких органов, наличие антифосфолипидных антител, тромботические осложнения | Антикоагуляция, глюкокортикоиды, плазмообмен или внутривенный иммуноглобулин в составе комбинированной терапии |
| С3-нефропатия | Нарушение регуляции альтернативного пути комплемента с отложением компонентов С3 в клубочках | Протеинурия, гематурия, снижение функции почек; биопсия выявляет С3-доминантные отложения, системный гемолиз не обязателен | Лечение определяется активностью гломерулонефрита и риском прогрессирования; это не самостоятельная форма ТМА |
| Общий лабораторный профиль ТМА | Микроваскулярное тромбообразование и механическое разрушение эритроцитов | Шистоциты, высокий ЛДГ, низкий гаптоглобин, тромбоцитопения и органная ишемия | Необходимо срочно исключить ТТП, STEC-ГУС и вторичные причины, поскольку лечение существенно различается |
При подозрении на типичный ГУС важно одновременно исследовать кал на шигатоксин и оценивать степень острого повреждения почек. Определение активности ADAMTS13 необходимо для исключения ТТП, особенно при тяжёлой тромбоцитопении и несоответственно умеренном поражении почек. Диагноз вторичной ТМА устанавливают только после поиска провоцирующего состояния, поскольку устранение причины является ключевым компонентом лечения. Таким образом, инфекционно-ассоциированный типичный ГУС соответствует первичной форме ТМА благодаря самостоятельному токсин-опосредованному поражению микроциркуляторного русла.