2) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II (+)
3) ингибиторы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антикоагулянты
4) статины и ?-адреноблокаторы
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) обладают доказанным нефропротективным действием прежде всего при хронической болезни почек с альбуминурией или протеинурией, включая диабетическую нефропатию. Эти препараты снижают активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызывают расширение выносящей артериолы клубочка и уменьшают внутриклубочковое давление. В результате снижаются альбуминурия и скорость повреждения клубочкового аппарата, что замедляет падение расчётной скорости клубочковой фильтрации и снижает риск терминальной почечной недостаточности.
иАПФ блокируют образование ангиотензина II и уменьшают секрецию альдостерона, а БРА препятствуют связыванию ангиотензина II с рецепторами AT1. Обе группы применяют в максимально переносимой дозе с контролем артериального давления и уровня альбуминурии. Комбинация иАПФ с БРА не рекомендуется: дополнительное снижение протеинурии не компенсирует повышение риска острого повреждения почек, гиперкалиемии и гипотонии.
До начала лечения и через 1–2 недели после назначения или увеличения дозы оценивают концентрацию креатинина, расчётную скорость клубочковой фильтрации и калий сыворотки. Умеренное повышение креатинина, обычно до 30% от исходного значения, может отражать ожидаемое снижение внутриклубочкового давления; более выраженная динамика требует исключения гиповолемии, обструкции, приёма нефротоксичных препаратов и стеноза почечных артерий. Абсолютными противопоказаниями являются беременность, анамнез ангионевротического отёка на иАПФ, а также неконтролируемая гиперкалиемия.
| Подход | Основной механизм или роль | Влияние на прогрессирование нефропатии |
|---|---|---|
| иАПФ | Снижение образования ангиотензина II, дилатация выносящей артериолы, уменьшение внутриклубочкового давления | Доказанное замедление прогрессирования альбуминурической ХБП и снижение альбуминурии |
| БРА | Блокада рецепторов AT1 ангиотензина II без подавления деградации брадикинина | Сопоставимая нефропротекция при альбуминурии; предпочтительны при кашле или ангионевротическом отёке на иАПФ |
| Комбинация иАПФ и БРА | Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Не рекомендуется из-за увеличения риска острого повреждения почек, гиперкалиемии и гипотонии |
| Петлевые диуретики | Натрийурез, уменьшение гиперволемии и отёков, контроль артериального давления | Улучшают контроль объёмной нагрузки, но не рассматриваются как самостоятельная специфическая нефропротекция |
| Антикоагулянты | Профилактика или лечение тромбозов и тромбоэмболий по соответствующим показаниям | Не замедляют универсально прогрессирование хронической нефропатии |
| Статины | Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и сердечно-сосудистого риска | Важны для кардиоваскулярной профилактики при ХБП, но не заменяют блокаду РААС как антипротеинурическую терапию |
| β-адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений и активности симпатической нервной системы | Назначаются при сердечно-сосудистых показаниях и гипертензии, но не имеют самостоятельного доказанного антипротеинурического эффекта |
Выбор иАПФ или БРА определяется наличием альбуминурии, уровнем артериального давления, переносимостью и риском гиперкалиемии. Нефропротекция наиболее эффективна в составе комплексного лечения, включающего ограничение натрия, контроль гликемии и отказ от нефротоксичных препаратов. При сахарном диабете и некоторых вариантах ХБП дополнительную доказанную пользу могут приносить ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа, однако в представленном перечне правильным ответом остаются иАПФ и БРА.