2) нефротоксическое действие антибиотиков
3) острый тубулоинтерстициальный нефрит
4) аденома предстательной железы
Снижение сердечного выброса способно вызвать преренальное острое повреждение почек (ОПП), поскольку уменьшает почечный кровоток и эффективный объём артериальной крови. В ответ активируются симпатическая нервная система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция антидиуретического гормона; это приводит к системной и внутрипочечной вазоконстрикции, задержке натрия и воды и снижению скорости клубочковой фильтрации. На начальном этапе структурного повреждения нефронов нет, однако длительная гипоперфузия может перейти в ишемическое острое тубулярное повреждение.
Клинически возможны олигурия, нарастание концентрации креатинина и признаки основного состояния — сердечной недостаточности, кардиогенного шока или тяжёлой гипотензии. В пользу преренального механизма говорят высокая осмолярность мочи, относительно концентрированная моча, малоизменённый мочевой осадок и фракционная экскреция натрия обычно менее 1%; при применении диуретиков информативнее фракционная экскреция мочевины менее 35%. ОПП диагностируют по критериям KDIGO: повышению креатинина не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, увеличению его уровня в 1,5 раза и более за 7 суток либо диурезу менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Нефротоксическое действие антибиотиков чаще вызывает внутрипочечное ОПП — острое тубулярное повреждение, а лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит относится к иммуновоспалительному поражению интерстиция. Аденома предстательной железы может привести к постренальному ОПП вследствие обструкции мочевых путей, но не является преренальной причиной. Лечение преренального варианта направлено на восстановление адекватной перфузии и сердечного выброса с одновременным контролем перегрузки жидкостью, особенно при сердечной недостаточности.
| Состояние | Ведущий механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Снижение сердечного выброса | Уменьшение почечного кровотока и эффективного артериального наполнения | Олигурия, рост креатинина, концентрированная моча, FeNa обычно <1%; признаки гипоперфузии или сердечной недостаточности |
| Гиповолемия | Потеря крови, жидкости или выраженная дегидратация | Гипотензия, тахикардия, сухость слизистых, низкое давление наполнения; обычно сохранённый мочевой осадок |
| Системная вазодилатация, включая ранний сепсис | Снижение эффективного артериального наполнения при относительной гиповолемии | Гипотензия, нарушение микроциркуляции; показатели мочи могут быть менее типичными, поэтому важна динамическая оценка |
| Нефротоксическое острое тубулярное повреждение | Прямое повреждение эпителия канальцев лекарственными препаратами или ишемией | FeNa часто >2%, менее концентрированная моча, зернистые цилиндры и клетки канальцевого эпителия в осадке |
| Острый тубулоинтерстициальный нефрит | Иммуновоспалительное поражение интерстиция, нередко лекарственного происхождения | Лейкоцитурия, иногда эозинофилия, кожная сыпь и лихорадка; возможна умеренная протеинурия |
| Постренальная обструкция при гиперплазии простаты | Нарушение оттока мочи и повышение давления в чашечно-лоханочной системе | Задержка мочи, слабая струя, остаточная моча; гидронефроз или расширение мочевых путей по данным УЗИ |
Преренальное ОПП является потенциально обратимым при своевременном устранении нарушения гемодинамики. Отсутствие быстрого улучшения после коррекции перфузии требует поиска острого тубулярного повреждения, интерстициального нефрита или обструкции. Фракционная экскреция натрия не должна интерпретироваться изолированно, поскольку на неё влияют диуретики, хроническая болезнь почек и сепсис. Объём инфузии подбирают индивидуально по признакам гипоперфузии и венозного застоя, избегая как недостаточного лечения, так и перегрузки жидкостью.