2) поликистозную болезнь почек
3) обструктивную уропатию
4) атеросклероз почечных артерий (+)
Реноваскулярная артериальная гипертензия развивается вследствие гемодинамически значимого сужения почечной артерии или ее крупных ветвей, приводящего к снижению перфузии почечной ткани. Ишемия активирует юкстагломерулярный аппарат и секрецию ренина, после чего усиливается образование ангиотензина II и альдостерона. Возникают системная вазоконстрикция, задержка натрия и воды, увеличение объема циркулирующей крови и стойкое повышение артериального давления.
Атеросклероз является одной из наиболее частых причин такого поражения, особенно у пациентов пожилого возраста с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом, дислипидемией или табакокурением. Обычно стеноз локализуется в устье или проксимальном отделе почечной артерии. Клиническими признаками могут быть резистентная или внезапно возникшая гипертензия, ее быстрое прогрессирование, асимметрия размеров почек, рецидивирующий отек легких, а также значимое повышение креатинина после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II.
Для подтверждения диагноза используют дуплексное сканирование почечных артерий, КТ-ангиографию или МР-ангиографию; инвазивная ангиография применяется преимущественно при планировании эндоваскулярного вмешательства. Хронический пиелонефрит и поликистозная болезнь почек вызывают преимущественно паренхиматозную, а не реноваскулярную гипертензию, тогда как обструктивная уропатия относится к постренальным причинам вторичного повышения давления. Поэтому атеросклеротическое поражение почечных артерий непосредственно соответствует механизму реноваскулярной гипертензии.
| Признак или подход | Характеристика |
|---|---|
| Атеросклеротический стеноз | Чаще поражает устье и проксимальный сегмент почечной артерии; связан с системным атеросклерозом и является правильной причиной реноваскулярной гипертензии. |
| Фибромускулярная дисплазия | Неатеросклеротическое поражение, обычно у молодых женщин; характерен стеноз средней и дистальной частей артерии с картиной нитки бус . |
| Паренхиматозная гипертензия | Возникает при хроническом пиелонефрите, поликистозе и других заболеваниях почечной ткани; сопровождается изменениями мочевого осадка, снижением функции почек или структурными изменениями паренхимы. |
| Постренальная гипертензия | Связана с обструкцией мочевых путей; возможны гидронефроз, расширение чашечно-лоханочной системы и ухудшение функции почек. |
| Клинические критерии подозрения | Резистентная гипертензия, раннее или внезапное начало, ухудшение контроля давления, асимметрия почек, рецидивирующий внезапный отек легких. |
| Диагностические методы | Дуплексное сканирование — метод первичной оценки; КТ- или МР-ангиография уточняет анатомию. Степень стеноза необходимо сопоставлять с клиническими проявлениями и признаками нарушения перфузии. |
| Принцип лечения | Основу составляют контроль давления, статины, отказ от курения и коррекция сердечно-сосудистого риска; реваскуляризация рассматривается при отобранных случаях гемодинамически значимого поражения и осложненном течении. |
Наличие стеноза на визуализации само по себе не доказывает его причинную роль в развитии гипертензии. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть эффективны, но требуют контроля креатинина и калия, особенно при двустороннем поражении или стенозе единственной функционирующей почки. При атеросклеротическом процессе медикаментозная терапия и коррекция факторов риска часто являются предпочтительной стратегией. Реваскуляризация наиболее обоснована при рецидивирующем отеке легких, быстро прогрессирующей почечной недостаточности или сохраняющейся тяжелой гипертензии несмотря на оптимальное лечение.