2) плаквенил
3) циклоспорин (+)
4) колхицин
Мембранозная нефропатия — иммунокомплексное заболевание клубочков, при котором иммунные депозиты располагаются субэпителиально вдоль базальной мембраны. При первичной форме наиболее часто выявляются антитела к рецептору фосфолипазы A2 (anti-PLA2R), реже — к THSD7A; их взаимодействие с антигенами подоцитов приводит к повреждению фильтрационного барьера и выраженной протеинурии. Поэтому патогенетическое лечение направлено на подавление аутоиммунного воспаления и уменьшение образования иммунных комплексов.
Циклоспорин относится к ингибиторам кальциневрина и обладает патогенетическим действием при мембранозной нефропатии. Он подавляет активацию T-лимфоцитов и транскрипцию интерлейкина-2, вследствие чего уменьшается поддержка В-клеточного ответа и продукция аутоантител. Дополнительно циклоспорин стабилизирует цитоскелет подоцитов, что способствует снижению протеинурии. Препарат применяют у пациентов с клинически значимым риском прогрессирования после оценки функции почек, уровня протеинурии, титра anti-PLA2R и исключения вторичных причин заболевания.
Курантил может использоваться как антиагрегант, но не устраняет аутоиммунный механизм мембранозной нефропатии. Гидроксихлорохин не является стандартным самостоятельным средством индукции ремиссии, а колхицин имеет значение преимущественно при других заболеваниях, например при семейной средиземноморской лихорадке, сопровождающейся амилоидозом. В современной практике выбор иммуносупрессии также может включать ритуксимаб или сочетание глюкокортикоида с циклофосфамидом — в зависимости от категории риска и противопоказаний.
| Подход | Механизм или цель | Роль при мембранозной нефропатии |
|---|---|---|
| Циклоспорин | Ингибирование кальциневрина, подавление T-клеточной активации; стабилизация подоцитов | Патогенетическая терапия, особенно при протеинурии и сохранной функции почек; требует контроля нефротоксичности |
| Такролимус | Ингибитор кальциневрина с иммунодепрессивным и антиподоцитарным эффектом | Альтернативный вариант терапии в отдельных клинических ситуациях |
| Ритуксимаб | Деплеция CD20-положительных B-лимфоцитов и снижение продукции аутоантител | Современный вариант патогенетического лечения у пациентов с риском прогрессирования |
| Циклофосфамид в сочетании с глюкокортикоидами | Цитотоксическое подавление B- и T-клеточного иммунного ответа | Применяется при высоком риске потери функции почек и тяжелом течении при отсутствии противопоказаний |
| Глюкокортикоиды в монотерапии | Противовоспалительное и иммунодепрессивное действие | Недостаточно эффективны как самостоятельная терапия первичной мембранозной нефропатии |
| Курантил | Антиагрегантное и вазодилатирующее действие | Не подавляет образование патогенных аутоантител; не относится к основным средствам патогенетической терапии |
| Колхицин и гидроксихлорохин | Противовоспалительное или иммуномодулирующее действие при других заболеваниях | Не являются стандартными препаратами для индукции ремиссии при мембранозной нефропатии |
Назначение циклоспорина должно сочетаться с нефропротективной терапией, прежде всего блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при отсутствии противопоказаний, контролем артериального давления и ограничением потребления натрия. До начала иммуносупрессии необходимо исключить вторичную мембранозную нефропатию, связанную с инфекциями, системными аутоиммунными заболеваниями, лекарствами и злокачественными новообразованиями. На фоне лечения контролируют креатинин, расчетную скорость клубочковой фильтрации, суточную протеинурию или отношение белок/креатинин, концентрацию препарата и признаки токсичности. Существенным ограничением ингибиторов кальциневрина является риск нефротоксичности и высокая частота рецидива протеинурии после их отмены.