2) восстановление уродинамики (+)
3) фитотерапию
4) эмпирическую монотерапию монуралом
При рецидивирующем осложнённом пиелонефрите ключевым лечебным мероприятием является восстановление уродинамики, то есть устранение нарушения оттока мочи и обеспечение адекватного дренирования мочевых путей. Обструкция камнем, стриктурой, опухолью, инфравезикальной обструкцией, нарушением функции катетера или пузырно-мочеточниковым рефлюксом поддерживает бактериальную персистенцию, повышает внутрилоханочное давление и препятствует эффективной эрадикации инфекции. В зависимости от уровня и причины блокады применяют катетеризацию, установку мочеточникового стента или чрескожную нефростомию; одновременно устраняют инородное тело либо другую выявленную причину нарушения пассажа мочи.
В стационаре восстановление оттока мочи сочетают с исследованием мочи и посевом крови и мочи с определением чувствительности возбудителя, а также с системной антибактериальной терапией. Эмпирический препарат выбирают с учётом тяжести состояния, локальной антибиотикорезистентности, предшествующей терапии и функции почек, после получения результатов посева лечение корректируют. Аминопенициллины не подходят для рутинной эмпирической монотерапии из-за высокой распространённости устойчивых штаммов энтеробактерий и продукции β-лактамаз; амоксициллин или ампициллин могут использоваться только при подтверждённой чувствительности.
Фосфомицин трометамол в виде однократной пероральной дозы предназначен преимущественно для неосложнённого цистита и не обеспечивает надёжной концентрации в ткани почки, поэтому не заменяет лечение пиелонефрита. Фитотерапия может рассматриваться лишь как вспомогательное средство после купирования инфекции и устранения уродинамического нарушения, но не обладает достаточным эффектом для лечения рецидива.
| Ситуация | Ключевой признак или механизм | Тактика |
|---|---|---|
| Обструктивный пиелонефрит | Расширение чашечно-лоханочной системы, нарушение оттока мочи, гидронефроз, возможный конкремент | Неотложная декомпрессия мочевых путей стентом или нефростомой; антибактериальная терапия после взятия посевов |
| Рецидив вследствие персистенции возбудителя | Повторное выделение того же микроорганизма вскоре после завершения лечения | Поиск сохраняющегося очага, камня, абсцесса или инородного тела; коррекция антибиотика по чувствительности |
| Реинфекция | Новый эпизод, нередко вызванный другим возбудителем, после периода клинического и микробиологического выздоровления | Оценка факторов риска, анатомических аномалий и нарушений функции нижних мочевых путей; профилактика направляется на причину |
| Неосложнённый цистит | Инфекция ограничена мочевым пузырём, отсутствуют лихорадка, боль в пояснице и признаки поражения почечной ткани | Возможен пероральный фосфомицин; данный подход не переносится на пиелонефрит |
| Системная инфекция или сепсис | Лихорадка, озноб, гипотензия, тахикардия, органная дисфункция, повышение лактата | Немедленная парентеральная антибиотикотерапия, инфузионная и органоподдерживающая терапия, обязательный контроль источника инфекции |
| Нарушение функции почек | Снижение скорости клубочковой фильтрации или острое повреждение почек | Коррекция доз антибиотиков, контроль креатинина и диуреза, осторожность с нефротоксичными препаратами |
Таким образом, при рецидиве осложнённого пиелонефрита антибактериальная терапия без устранения нарушения оттока мочи часто оказывается недостаточной. Восстановление уродинамики является принципом контроля источника инфекции и снижает риск уросепсиса и утраты функции почки. После стабилизации состояния необходимо подтвердить эрадикацию возбудителя контрольным исследованием мочи и определить меры профилактики повторных эпизодов.