2) 6
3) 12
4) 48
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия при АНЦА-ассоциированном гломерулонефрите должна продолжаться не менее 24 месяцев после достижения ремиссии. Этот срок обусловлен сохраняющимся риском рецидива системного васкулита даже при нормализации или стабилизации функции почек и исчезновении признаков активного мочевого осадка. Преждевременная отмена лечения повышает вероятность повторной активации воспаления в мелких сосудах и прогрессирования хронического поражения почек.
Ремиссия оценивается комплексно: отсутствуют клинические признаки активного васкулита, прекращается появление эритроцитарных цилиндров и выраженной гематурии, стабилизируется или улучшается расчётная скорость клубочковой фильтрации, снижается протеинурия. Изолированное сохранение или повышение титра АНЦА не является достаточным основанием для диагностики рецидива или усиления терапии. Для поддержания ремиссии используют ритуксимаб либо традиционные препараты, прежде всего азатиоприн; глюкокортикостероиды постепенно снижают до минимальной эффективной дозы с последующей отменой по клинической ситуации.
| Клиническая ситуация или компонент лечения | Основная характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Индукция ремиссии | Интенсивная терапия глюкокортикостероидами в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом | Подавляет активное некротизирующее воспаление и предупреждает быстрое снижение функции почек |
| Поддержание ремиссии | Ритуксимаб, азатиоприн; в отдельных случаях микофенолата мофетил или другие альтернативы | Продолжается минимум 24 месяца после ремиссии для снижения риска рецидива |
| Продление терапии | Более длительное лечение, часто до 36–48 месяцев и дольше | Рассматривается при высоком риске рецидива: гранулематоз с полиангиитом, PR3-АНЦА, перенесённые рецидивы, поражение ЛОР-органов или лёгких |
| Признаки ремиссии | Нет клинической активности васкулита, отсутствует активный мочевой осадок, функция почек стабильна или улучшается | Позволяют перейти от индукционной к поддерживающей схеме, но требуют регулярного наблюдения |
| Признаки рецидива | Новая или нарастающая гематурия с эритроцитарными цилиндрами, ухудшение функции почек, появление системных проявлений васкулита | Требуют исключения инфекции и других причин и, при подтверждении, повторной индукционной терапии |
| Динамика АНЦА | Сохранение положительного результата или его повышение может предшествовать рецидиву, но не имеет самостоятельного диагностического значения | Решение о коррекции лечения принимают по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных |
Минимальный двухлетний курс является принципом профилактики поздних рецидивов, а не обязательным сроком прекращения терапии у каждого пациента. Длительность лечения индивидуализируют с учётом серотипа АНЦА, фенотипа заболевания, числа предшествующих обострений, функции почек и риска инфекционных осложнений. Наблюдение включает контроль креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации, анализа мочи, протеинурии и клинических признаков системного васкулита.