2) синдром Конна
3) болезнь Кушинга
4) заболевание почек (+)
Заболевания почек являются наиболее частой причиной вторичной артериальной гипертензии, поскольку почки определяют объём циркулирующей крови, выведение натрия и воды, а также активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При хроническом поражении почечной паренхимы снижается количество функционирующих нефронов, нарушается натрийурез и развивается задержка жидкости. Дополнительную роль играют активация симпатической нервной системы, эндотелиальная дисфункция и избыточное образование ангиотензина II, вызывающего вазоконстрикцию и стимуляцию секреции альдостерона.
К почечным причинам относят гломерулонефриты, диабетическую и гипертоническую нефропатию, интерстициальные заболевания, поликистоз, врождённые аномалии и обструктивную уропатию. Отдельной формой является реноваскулярная гипертензия, возникающая при стенозе почечной артерии и ишемии почки с активацией ренин-ангиотензиновой системы. В пользу почечного генеза свидетельствуют стойкое повышение креатинина, снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия или протеинурия, патологический осадок мочи, изменение размеров и структуры почек по данным ультразвукового исследования.
Диагноз хронической болезни почек устанавливают при наличии маркеров поражения почек или снижения расчётной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющихся не менее 3 месяцев. Обследование включает общий анализ мочи, определение альбумин-креатининового соотношения, креатинина и электролитов крови, расчёт скорости клубочковой фильтрации и ультразвуковое исследование почек; при подозрении на стеноз почечной артерии применяют допплерографию, КТ- или МР-ангиографию. Лечение направлено на контроль артериального давления и устранение основного заболевания; при альбуминурии предпочтительны ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II с контролем калия и функции почек.
| Причина | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|
| Хронические паренхиматозные заболевания почек | Задержка натрия и воды, снижение нефронной массы, активация РААС | Альбуминурия или протеинурия, патологический осадок мочи, снижение СКФ, изменения эхоструктуры почек |
| Гломерулонефрит | Иммуновоспалительное поражение клубочков с нарушением фильтрации | Гематурия, цилиндрурия, протеинурия, отёки, возможное быстрое ухудшение функции почек |
| Диабетическая нефропатия | Гипергликемическое повреждение клубочков и прогрессирующая альбуминурия | Сахарный диабет в анамнезе, постоянная альбуминурия, постепенное снижение СКФ |
| Поликистоз почек | Замещение нормальной паренхимы кистами и активация внутрипочечных прессорных механизмов | Семейный анамнез, увеличенные бугристые почки, множественные кисты по данным УЗИ или КТ |
| Стеноз почечной артерии | Ишемия почки и усиленная секреция ренина | Внезапная или резистентная гипертензия, асимметрия почек, сосудистый шум, повышение скорости кровотока по допплерографии |
| Обструктивная уропатия | Повышение внутрилоханочного давления и вторичное повреждение нефронов | Гидронефроз, нарушения оттока мочи, расширение чашечно-лоханочной системы при визуализации |
| Первичный гиперальдостеронизм | Избыточная продукция альдостерона с задержкой натрия и потерей калия | Гипокалиемия, подавленный ренин, повышенное соотношение альдостерон/ренин; отсутствие первичного поражения почек |
При подозрении на вторичную гипертензию особенно важны раннее начало заболевания, резкое ухудшение ранее контролируемого давления и его резистентность к трём препаратам. Поражение почек может быть как причиной гипертензии, так и её следствием, поэтому необходима оценка временной связи и динамики функции почек. Контроль давления замедляет прогрессирование хронической болезни почек и снижает сердечно-сосудистый риск. Выбор терапии должен учитывать уровень альбуминурии, скорость клубочковой фильтрации, концентрацию калия и возможность реноваскулярного поражения.