2) сахарный диабет
3) золотистый стафилококк
4) моноклональная гаммопатия (+)
Моноклональная гаммопатия является наиболее вероятной причиной C3-нефропатии у пациента пожилого возраста с впервые выявленным мочевым синдромом и снижением функции почек. Моноклональный иммуноглобулин, продуцируемый небольшим клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов, способен нарушать регуляцию альтернативного пути комплемента: блокировать фактор H, стабилизировать C3-конвертазу или стимулировать образование аутоантител к белкам системы комплемента. В результате возникает избыточное расщепление C3, формируются преимущественно C3-содержащие отложения в клубочках и развивается гломерулярное повреждение.
Такая связь относится к моноклональной гаммопатии почечного значения (MGRS), которая может существовать без критериев множественной миеломы или другой явной гемобластозной опухоли. Для C3-гломерулопатии характерны протеинурия, микрогематурия, артериальная гипертензия и вариабельное снижение скорости клубочковой фильтрации; при биопсии почки выявляется доминирующее отложение C3 в иммуноморфологическом исследовании, обычно не менее чем на два порядка более интенсивное, чем отложения иммуноглобулинов. Подтверждение моноклонального процесса требует электрофореза и иммунофиксации сыворотки и мочи, определения свободных лёгких цепей с учётом функции почек и, при необходимости, исследования костного мозга.
Системная красная волчанка обычно вызывает иммунокомплексный волчаночный нефрит с полным иммунным профилем — отложением IgG, IgA, IgM, C3 и C1q. Стафилококковая инфекция чаще приводит к инфекционно-ассоциированному гломерулонефриту с клиническими признаками активной инфекции и выраженными субэпителиальными горбами . Сахарный диабет обусловливает диабетическую нефропатию, для которой типичны длительный диабет, альбуминурия и диффузное или узелковое расширение мезангия, а не преимущественно C3-депозиты.
| Состояние | Основной механизм | Типичные признаки | Дифференциально-диагностические критерии |
|---|---|---|---|
| Моноклональная гаммопатия, ассоциированная с C3-нефропатией | Дисрегуляция альтернативного пути комплемента моноклональным иммуноглобулином | Протеинурия, гематурия, снижение СКФ; чаще возраст старше 50 лет | Моноклональный белок в сыворотке или моче, патологическое соотношение свободных лёгких цепей; возможен небольшой клон в костном мозге |
| Первичная C3-гломерулопатия | Генетический дефект регуляторов комплемента или аутоантитела к C3-конвертазе | Изолированное или преимущественное снижение C3, рецидивирующее течение | Не выявляется инфекция или моноклональный клон; возможны мутации CFH, CFI, C3 и наличие C3-нефритического фактора |
| Волчаночный нефрит | Отложение иммунных комплексов при системной аутоиммунной активации | Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, системные проявления СКВ | ANA и anti-dsDNA, снижение C3 и C4, full house при иммунофлюоресценции, включая C1q и иммуноглобулины |
| Инфекционно-ассоциированный гломерулонефрит | Иммунокомплексное повреждение на фоне инфекции, в том числе стафилококковой | Лихорадка, кожная или внутрисосудистая инфекция, острый нефритический синдром | Положительные посевы или серологические маркеры инфекции, C3-доминантные депозиты и субэпителиальные горбы |
| Диабетическая нефропатия | Хроническая гипергликемия вызывает гломерулярную гиперфильтрацию и утолщение базальной мембраны | Длительный сахарный диабет, постепенно нарастающая альбуминурия, ретинопатия | Диффузный или узелковый гломерулосклероз, отсутствие доминирующих C3-депозитов |
| Моноклональная иммуноглобулиновая болезнь с прямым отложением белка | Отложение лёгких цепей, тяжёлых цепей или амилоидного белка | Протеинурия, нефротический синдром, иногда выраженная почечная недостаточность | При биопсии выявляются соответствующие моноклональные депозиты; при амилоидозе — конгофильные отложения и яблочно-зелёное свечение |
Выявление C3-нефропатии у взрослого старше 50 лет требует обязательного поиска моноклонального белка даже при отсутствии выраженной анемии, гиперкальциемии или костных поражений. Важна оценка комплемента, поскольку стойкое снижение C3 поддерживает активацию альтернативного пути, но само по себе не устанавливает причину заболевания. При подтверждении MGRS лечение направляют не только на контроль протеинурии и артериального давления, но и на клон-продуцирующие клетки; тактика определяется совместно нефрологом и гематологом. Ранняя диагностика имеет значение для предупреждения необратимого снижения функции почек.