2) симптоматической
3) патогенетической (+)
4) нефропротективной
Назначение иммунодепрессантов при иммуновоспалительных формах гломерулонефрита относится к патогенетической терапии, поскольку воздействует на ключевые механизмы повреждения клубочков. Глюкокортикостероиды, циклофосфамид, микофенолата мофетил, ритуксимаб и ингибиторы кальциневрина подавляют патологическую активацию иммунной системы, образование аутоантител, пролиферацию лимфоцитов и продукцию провоспалительных цитокинов. В результате уменьшаются иммунное воспаление, повреждение фильтрационного барьера, гематурия и протеинурия.
Патогенетическое лечение направлено не на отдельный симптом, а на звенья развития заболевания: отложение иммунных комплексов, антитело-опосредованное повреждение базальной мембраны, ANCA-ассоциированное воспаление сосудов или клеточно-опосредованную реакцию. Поэтому его применение определяется морфологическим вариантом гломерулонефрита, активностью процесса, выраженностью протеинурии и снижением функции почек; важную роль часто играет нефробиопсия. Иммуносупрессия не является универсальной: при инфекционно-ассоциированном гломерулонефрите первостепенно устраняют инфекционный фактор, а подавление иммунитета может ухудшить течение инфекции.
Этиотропная терапия устраняет непосредственную причину болезни, например назначение антибактериальных или противовирусных препаратов при доказанной инфекции. Симптоматические средства контролируют отеки, артериальную гипертензию и нарушения водно-электролитного обмена, а нефропротективные вмешательства замедляют прогрессирование хронической болезни почек. Иммунодепрессанты отличаются тем, что воздействуют на иммунопатогенез гломерулярного повреждения, поэтому их относят именно к патогенетической терапии.
| Направление терапии | Основная мишень | Примеры | Роль при гломерулонефрите |
|---|---|---|---|
| Патогенетическая иммуносупрессия | Иммунное воспаление, аутоантитела, активация лимфоцитов и комплемента | Глюкокортикостероиды, циклофосфамид, ритуксимаб, микофенолат | Подавление активности иммунного процесса и уменьшение повреждения клубочков |
| Этиотропная терапия | Инфекционный или иной установленный причинный фактор | Антибактериальные, противовирусные препараты; эрадикация очага инфекции | Устранение причины заболевания при инфекционно-ассоциированных формах |
| Симптоматическая терапия отеков | Задержка натрия и жидкости | Петлевые диуретики, ограничение соли и жидкости по показаниям | Уменьшение отечного синдрома без воздействия на первичный иммунный механизм |
| Антигипертензивная терапия | Повышенное системное и внутриклубочковое давление | Ингибиторы АПФ, БРА, другие антигипертензивные средства | Контроль артериального давления и снижение протеинурии |
| Нефропротективная терапия | Прогрессирование хронического повреждения нефронов | Блокада ренин-ангиотензиновой системы, коррекция факторов риска, при показаниях ингибиторы SGLT2 | Замедление снижения скорости клубочковой фильтрации |
| Заместительная почечная терапия | Терминальная почечная недостаточность | Гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки | Компенсация утраченной функции почек, но не лечение иммунного механизма |
Выбор иммуносупрессивной схемы требует оценки соотношения активности и хронизации процесса, риска инфекций и токсичности препаратов. Активные экстраренальные проявления, быстрое ухудшение функции почек и нефротический диапазон протеинурии могут служить основаниями для более интенсивного лечения в зависимости от нозологической формы. При необратимом склерозировании клубочков эффект иммуносупрессии ограничен, поскольку структурные изменения не устраняются подавлением воспаления. Таким образом, иммунодепрессанты воздействуют на механизм развития иммунного гломерулярного повреждения и обоснованно классифицируются как патогенетическая терапия.