2) уменьшением гемодинамической нагрузки на нефроны (+)
3) торможением вторичного гиперпаратиреоза
4) абсорбцией уремических токсинов
Нефропротективный эффект малобелковой диеты прежде всего обусловлен уменьшением внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации. После употребления большого количества белка повышается доставка аминокислот к нефрону, расширяется приносящая артериола и увеличивается скорость клубочковой фильтрации в отдельных сохранных нефронах. При хронической болезни почек это усиливает нагрузку на оставшиеся нефроны, способствует повреждению фильтрационного барьера и поддерживает протеинурию.
Ограничение белка снижает постпрандиальную гиперфильтрацию, внутриклубочковое давление и степень механического повреждения клубочков. В результате уменьшается протеинурия и замедляется потеря функционирующей нефронной массы. Дополнительными эффектами являются уменьшение образования мочевины и других азотистых метаболитов, снижение фосфатной нагрузки и выраженности метаболического ацидоза, однако именно гемодинамическая разгрузка нефронов является ключевым механизмом нефропротекции.
Избыточное ограничение белка не считается универсально безопасным: оно может привести к белково-энергетической недостаточности, саркопении и ухудшению нутритивного статуса. Поэтому рацион подбирают с учетом стадии хронической болезни почек, наличия протеинурии, возраста, массы тела, сопутствующих заболеваний и факта проведения заместительной почечной терапии. Одновременно обеспечивают достаточную калорийность питания и контролируют динамику массы тела, альбумина, азотистого обмена и электролитов.
| Вариант питания | Ориентировочное содержание белка | Основное влияние на почки | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Высокобелковый рацион | >1,3 г/кг/сут | Усиление внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации | Нежелателен при прогрессирующей хронической болезни почек, если отсутствуют специальные показания |
| Умеренно ограниченный рацион | Около 0,8 г/кг/сут | Снижение гемодинамической нагрузки и азотистого обмена | Базовый ориентир для многих взрослых пациентов с хронической болезнью почек G3–G5 при стабильном состоянии |
| Выраженно малобелковый рацион | Около 0,6–0,8 г/кг/сут | Более заметное уменьшение гиперфильтрации и образования мочевины | Допустим только при тщательном наблюдении и обеспечении адекватной энергетической ценности питания |
| Очень малобелковый рацион с кетоаналогами | Обычно менее 0,6 г/кг/сут | Снижение азотистой нагрузки при сохранении субстратов для синтеза аминокислот | Применяется ограниченно, специалистами, при стабильном состоянии и регулярном контроле нутритивного статуса |
| Питание при гемодиализе или перитонеальном диализе | Обычно около 1,0–1,2 г/кг/сут | Нефропротективная цель отходит на второй план по сравнению с профилактикой катаболизма | Повышенная потребность связана с потерями аминокислот и риском белково-энергетического истощения |
| Нерационально чрезмерно ограниченный рацион | Индивидуально недостаточное поступление белка и энергии | Не улучшает нефропротекцию и может ухудшать общее состояние | Повышается риск саркопении, гипоальбуминемии, инфекционных осложнений и снижения приверженности лечению |
Диетическая коррекция должна рассматриваться как компонент комплексного ведения хронической болезни почек, а не как изолированный метод. Наибольший эффект достигается вместе с контролем артериального давления, применением ингибиторов РААС или ингибиторов SGLT2 при наличии показаний и ограничением натрия. Степень белкового ограничения оценивают по динамике рСКФ, альбуминурии, клиническому питанию и лабораторным показателям. Таким образом, правильный рацион снижает функциональную перегрузку оставшихся нефронов без создания риска нутритивной недостаточности.