2) стеноз почечной артерии (+)
3) рефлюкс-нефропатия
4) хронический пиелонефрит
Стеноз почечной артерии приводит к уменьшению перфузии соответствующей почки. Снижение почечного кровотока уменьшает гидростатическое давление в клубочковых капиллярах, скорость клубочковой фильтрации и поступление контрастного вещества в нефроны. Поэтому на экскреторной урографии или динамической сцинтиграфии поражённая почка позже накапливает и выделяет контраст, а суммарная функция второй почки может оставаться относительно сохранной.
Для стеноза также характерна активация юкстагломерулярного аппарата с повышением секреции ренина и включением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клинически это проявляется реноваскулярной артериальной гипертензией, особенно при её раннем начале, резистентности к терапии или внезапном ухудшении контроля давления. При длительной ишемии формируется уменьшение размеров почки, однако на начальных этапах её размер может быть нормальным.
Одностороннее запаздывание экскреции является функциональным признаком, но не самостоятельным подтверждением стеноза. Основными методами верификации служат дуплексное сканирование почечных артерий, КТ-ангиография или МР-ангиография; при ультразвуковой допплерографии обычно оценивают повышенную пиковую систолическую скорость кровотока и почечно-аортальное соотношение. Инвазивная ангиография применяется преимущественно при необходимости эндоваскулярного вмешательства или при неоднозначных результатах неинвазивных исследований.
| Состояние | Основной механизм снижения функции | Типичные признаки исследования | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Стеноз почечной артерии | Гипоперфузия, снижение внутриклубочкового давления и скорости фильтрации | Замедленное накопление и выведение контраста, уменьшение размера почки при длительном течении | Реноваскулярная гипертензия; по допплерографии — ускорение кровотока, обычно повышение PSV более 180–200 см/с и RAR более 3,5 |
| Обструкция мочевых путей | Повышение давления в чашечно-лоханочной системе и канальцах с последующим снижением фильтрации | Задержка оттока контраста, расширение лоханки и чашечек, возможный гидроуретер | Гидронефроз по ультразвуковому исследованию или КТ; клинически возможны колика и нарушение пассажа мочи |
| Хронический пиелонефрит | Тубулоинтерстициальное воспаление, фиброз и рубцевание паренхимы | Неравномерный контур почки, локальные рубцы, деформация и сближение чашечек, снижение концентрационной способности | Рецидивирующие инфекции мочевых путей, лейкоцитурия; рубцы выявляются при УЗИ, КТ или статической нефросцинтиграфии |
| Рефлюкс-нефропатия | Внутрипочечный рефлюкс мочи с формированием очаговых кортикальных рубцов | Полюсные дефекты и асимметрия паренхимы, локальное уменьшение функциональной массы | Анамнез пузырно-мочеточникового рефлюкса или инфекций в детстве; подтверждение — микционная цистоуретрография, оценка рубцов методом DMSA |
| Амилоидоз почек | Отложение амилоида преимущественно в клубочках и сосудах с развитием протеинурии и хронической болезни почек | Чаще двустороннее снижение функции, нередко увеличение почек на ранних этапах; выраженная протеинурия | Системные проявления амилоидоза и подтверждение отложений амилоида при биопсии с окраской конго красным |
Таким образом, стеноз почечной артерии объясняет именно асимметричную задержку экскреции через сосудистый, а не обструктивный механизм. Оценка раздельной функции почек особенно важна при сохранной концентрации креатинина за счёт компенсации контралатеральной почки. Лечение включает коррекцию сердечно-сосудистого риска и антигипертензивную терапию, а реваскуляризация рассматривается у отобранных пациентов с фибромускулярной дисплазией, резистентной гипертензией, прогрессирующей ишемической нефропатией или повторными эпизодами острого отёка лёгких.