2) предупреждение гиперфосфатемии
3) снижение всасывания кальция в кишечнике
4) предупреждение гипокальциемии и нарушений минерализации скелета (+)
Витамин D3 (холекальциферол) после последовательного гидроксилирования в печени и почках превращается в активный метаболит — кальцитриол. Кальцитриол связывается с внутриклеточным рецептором витамина D и усиливает синтез транспортных белков в энтероцитах, благодаря чему повышается всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Поддержание достаточных концентраций этих минералов в крови необходимо для формирования кристаллов гидроксиапатита и нормальной минерализации костной ткани.
При недостатке витамина D уменьшается поступление кальция из кишечника, развивается тенденция к гипокальциемии и компенсаторно повышается секреция паратиреоидного гормона. Вторичный гиперпаратиреоз усиливает костную резорбцию, что позволяет временно поддерживать кальциемию, но приводит к снижению минерализации скелета, остеомаляции у взрослых и рахиту у детей. Следовательно, физиологический результат действия витамина D заключается в предупреждении гипокальциемии и нарушений минерализации, а не в снижении всасывания или канальцевой реабсорбции кальция.
В нефрологии этот механизм особенно важен при хронической болезни почек: уменьшение массы функционирующих нефронов и активности почечной 1α-гидроксилазы снижает образование кальцитриола. Одновременно задержка фосфатов и повышение уровня FGF23 дополнительно подавляют активацию витамина D, способствуя гипокальциемии, вторичному гиперпаратиреозу и развитию минерально-костных нарушений при ХБП. Активные формы витамина D могут применяться для коррекции выраженного прогрессирующего гиперпаратиреоза, однако лечение требует контроля кальция, фосфора и паратиреоидного гормона.
| Состояние | Кальций | Фосфор | Паратиреоидный гормон | Основной диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Нормальный обмен витамина D | В пределах нормы | В пределах нормы | В пределах нормы | Адекватное кишечное всасывание минералов и нормальная минерализация костной ткани |
| Дефицит витамина D | Нормальный или сниженный | Нормальный или сниженный | Повышен | Снижение 25(OH)D, компенсаторный вторичный гиперпаратиреоз |
| Остеомаляция вследствие дефицита витамина D | Нормальный или сниженный | Чаще снижен | Повышен | Боли в костях, мышечная слабость, повышение активности щелочной фосфатазы |
| Рахит у детей | Нормальный или сниженный | Чаще снижен | Повышен | Деформации растущего скелета и нарушение минерализации зон роста |
| Минерально-костные нарушения при ХБП | Нормальный или сниженный | Нормальный либо повышенный на поздних стадиях | Повышен | Снижение образования кальцитриола, задержка фосфатов и вторичный гиперпаратиреоз |
| Избыток витамина D | Повышен | Нормальный или повышенный | Подавлен | Гиперкальциемия, гиперкальциурия, риск нефрокальциноза и повреждения почек |
Для оценки обеспеченности организма витамином D определяют сывороточную концентрацию 25-гидроксивитамина D, поскольку она отражает суммарные запасы витамина, поступившего с пищей и образовавшегося в коже. Концентрация кальцитриола не используется как основной показатель обычного дефицита, так как на ранних этапах она может сохраняться или повышаться под влиянием паратиреоидного гормона. При ХБП лабораторные показатели следует оценивать комплексно и в динамике, сопоставляя уровни кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы. Назначение нативных или активных форм витамина D должно учитывать стадию заболевания почек и риск гиперкальциемии и гиперфосфатемии.