2) мембранозной нефропатии
3) мезангиопролиферативного гломерулонефрита
4) фокального сегментарного гломерулосклероза
Болезнь минимальных изменений относится к первичным подоцитопатиям. При стандартной световой микроскопии клубочки обычно выглядят неизменёнными; возможны лишь слабые неспецифические изменения, не объясняющие выраженную протеинурию. Основной морфологический признак выявляется при электронной микроскопии — диффузное сглаживание или слияние ножек подоцитов.
Повреждение подоцитов нарушает структуру щелевой диафрагмы и селективность клубочкового фильтрационного барьера. В результате повышается проницаемость для альбумина и развивается нефротический синдром: массивная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки и гиперлипидемия. Иммунные комплексы и выраженная клеточная пролиферация для типичной болезни минимальных изменений нехарактерны, поэтому иммунофлюоресцентное исследование обычно не обнаруживает специфических депозитов.
Другие перечисленные гломерулопатии имеют определяемый световой микроскопией структурный субстрат. При мембранозной нефропатии утолщаются стенки капилляров клубочка, при мезангиопролиферативном паттерне увеличиваются число мезангиальных клеток и объём матрикса, а при фокальном сегментарном гломерулосклерозе формируются участки сегментарного склероза. Следует учитывать, что ранний фокальный сегментарный гломерулосклероз может быть пропущен из-за очагового распределения поражений и недостаточного количества клубочков в биоптате.
| Морфологический вариант | Световая микроскопия | Иммунофлюоресценция | Электронная микроскопия | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Болезнь минимальных изменений | Клубочки нормального вида или минимальные неспецифические изменения | Специфические иммунные депозиты обычно отсутствуют | Диффузное сглаживание ножек подоцитов | Несоответствие между тяжёлой протеинурией и почти нормальной световой картиной характерно для подоцитопатии. |
| Мембранозная нефропатия | Диффузное утолщение стенок капилляров; на поздних стадиях возможны шипики базальной мембраны | Гранулярные депозиты IgG и C3 вдоль капиллярных петель | Субэпителиальные электронно-плотные депозиты | Наличие депозитов и ремоделирования базальной мембраны исключает истинно минимальные изменения |
| Мезангиопролиферативный паттерн | Мезангиальная гиперклеточность и увеличение мезангиального матрикса | Характер депозитов зависит от причины; при IgA-нефропатии преобладает мезангиальный IgA | Мезангиальные электронно-плотные депозиты | Пролиферация мезангия отчётливо определяется уже при световой микроскопии |
| Фокальный сегментарный гломерулосклероз | Склероз и гиалиноз части клубочка в отдельных клубочках | В склерозированных сегментах возможно неспецифическое накопление IgM и C3 | Сглаживание ножек подоцитов различной распространённости | Фокальность поражения требует достаточного количества клубочков и последовательных срезов |
| Ключевой диагностический принцип | Оценка клеточности, капиллярных стенок, матрикса и наличия склероза | Поиск иммуноглобулинов, компонентов комплемента и характера их распределения | Оценка подоцитов и локализации электронно-плотных депозитов | Диагноз гломерулопатии устанавливают путём сопоставления всех трёх методов исследования биоптата |
Термин минимальные изменения описывает картину при световой микроскопии, а не клиническую тяжесть заболевания. Несмотря на сохранную архитектуру клубочков, нарушение ультраструктуры подоцитов способно вызывать выраженный нефротический синдром. У большинства пациентов заболевание чувствительно к глюкокортикостероидам, однако возможны рецидивы и стероидозависимое течение. Стероидорезистентность или нетипичная клиническая динамика требуют пересмотра биопсийного материала и исключения фокального сегментарного гломерулосклероза.