2) амилоидоза почек
3) мембранозной нефропатии
4) фокального сегментарного гломерулосклероза (+)
Болезнь минимальных изменений характеризуется выраженной селективной протеинурией и нефротическим синдромом при отсутствии существенных изменений клубочков в световом микроскопе; при электронной микроскопии выявляется диффузное сглаживание (слияние) ножек подоцитов. Для неё типичен быстрый и выраженный ответ на глюкокортикостероиды, поэтому отсутствие ремиссии при адекватной дозе и длительности лечения заставляет пересмотреть диагноз и исключить другое подоцитарное поражение.
Наиболее принципиально исключить фокально-сегментарный гломерулосклероз. При этом заболевании склероз затрагивает только часть клубочков и лишь отдельные сегменты поражённых клубочков, поэтому изменения могут быть пропущены при недостаточном объёме биопсии. Повреждение подоцитов приводит к стойкой протеинурии, нередко снижению функции почек и менее благоприятному ответу на стероиды. Фокально-сегментарный гломерулосклероз бывает первичным, вторичным или генетически обусловленным; при вторичных формах иммуносупрессия обычно неэффективна, а основное значение имеют устранение причины и нефропротективная терапия.
При стероидорезистентном нефротическом синдроме необходимы повторная оценка морфологического материала, иммуноморфологическое и электронно-микроскопическое исследование, анализ клинических признаков вторичного процесса и, при соответствующем возрасте и семейном анамнезе, генетическое тестирование. Важно отличать истинную резистентность от недостаточной приверженности лечению, неадекватной дозы или слишком короткого курса терапии.
| Заболевание | Световая микроскопия | Ключевые дополнительные признаки | Типичный ответ на глюкокортикостероиды |
|---|---|---|---|
| Болезнь минимальных изменений | Клубочки обычно без видимых изменений | Диффузное сглаживание ножек подоцитов при электронной микроскопии; отрицательная или минимальная иммунофлюоресценция | Обычно быстрый и полный; отсутствие ответа требует пересмотра диагноза |
| Фокально-сегментарный гломерулосклероз | Склероз части отдельных клубочков и их сегментов | Подоцитопатия, часто выраженное сглаживание ножек; возможны первичная, вторичная и генетическая формы | Часто неполный или отсутствует; первичная форма может отвечать на иммуносупрессию |
| Мембранозная нефропатия | Диффузное утолщение гломерулярных капиллярных стенок | Субэпителиальные иммунные депозиты, гранулярное свечение IgG и C3; возможны антитела к PLA2R | Ответ медленнее и зависит от риска прогрессирования и этиологии |
| Амилоидоз почек | Аморфные эозинофильные отложения в мезангии и стенках сосудов | Конго-крас с яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете; часто нефротический синдром | Стероиды не устраняют отложение; лечение направлено на основное заболевание |
| Тромботическая микроангиопатия | Отёк эндотелия, тромбы, расщепление и утолщение капиллярных стенок | Острое повреждение почек, артериальная гипертензия, тромбоцитопения и микроангиопатическая гемолитическая анемия | Требует специфической терапии причины, а не стандартного лечения подоцитопатии |
Таким образом, стероидорезистентность при предполагаемой болезни минимальных изменений является сигналом к морфологической верификации, прежде всего для исключения фокально-сегментарного гломерулосклероза. Наличие сегментарных склеротических очагов определяет иной прогноз и лечебную тактику. Одновременно следует оценить вторичные причины, поскольку при них эскалация иммуносупрессии может быть неэффективной или небезопасной.