2) агонистов имидазолиновых рецепторов
3) неселективных бета-адреноблокаторов
4) альфа- и бета-адреноблокаторов
Правильный ответ — блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). При гемодинамически значимом стенозе почечной артерии или артерий единственной функционирующей почки клубочковая фильтрация поддерживается за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ангиотензин II преимущественно суживает выносящую артериолу, поддерживая внутриклубочковое давление и скорость фильтрации при снижении почечного кровотока.
БРА устраняют этот компенсаторный механизм: выносящая артериола расширяется, внутриклубочковое давление падает, а СКФ быстро снижается. Поэтому развитие острого повреждения почек вскоре после начала или увеличения дозы БРА является важным признаком возможной ишемической нефропатии, особенно при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки. Более чем 30%-ное повышение креатинина обычно считают подозрительным на гемодинамически значимый стеноз, хотя необходимо исключить гиповолемию, декомпенсацию сердечной недостаточности, приём НПВП и другие причины ОПП.
Дополнительными признаками служат резкое ухудшение функции почек при ранее стабильном состоянии, трудно контролируемая или внезапно возникшая артериальная гипертензия, асимметрия размеров почек, рецидивирующий flash -отёк лёгких и наличие генерализованного атеросклероза. Для подтверждения используют ультразвуковое дуплексное сканирование почечных артерий, КТ-ангиографию или МР-ангиографию; инвазивная ангиография применяется преимущественно при планировании эндоваскулярного лечения.
| Признак или этап оценки | Клиническое значение |
|---|---|
| Острое повышение креатинина после назначения БРА | Подозрение на двусторонний стеноз почечных артерий либо стеноз артерии единственной функционирующей почки; механизм — снижение давления в клубочковых капиллярах. |
| Изменение креатинина менее чем на 30% | Возможная ожидаемая гемодинамическая реакция, особенно при хронической болезни почек; требуется контроль функции почек и калия. |
| Повышение креатинина более чем на 30% или развитие ОПП | Показание к поиску реноваскулярной причины после исключения гиповолемии, нефротоксинов, обструкции и декомпенсации сердечной недостаточности. |
| Гиперкалиемия | Следствие подавления альдостерон-зависимой секреции калия; усиливает подозрение на значимое снижение эффективной фильтрации. |
| Асимметрия размеров почек | Косвенный признак хронической ишемии; более выраженное уменьшение одной почки характерно для одностороннего поражения. |
| Рецидивирующий отёк лёгких, резистентная гипертензия | Клинические маркеры тяжёлого реноваскулярного заболевания, особенно при распространённом атеросклерозе. |
| Дуплексное сканирование, КТ- или МР-ангиография | Методы визуализации, подтверждающие стеноз и оценивающие его гемодинамическую значимость; выбор зависит от функции почек и противопоказаний к контрастированию. |
При подозрении на ишемическую нефропатию необходимо повторно оценить креатинин и калий, проверить объёмный статус и временно устранить потенциально небезопасные нефротоксические факторы. Отмену или возобновление БРА проводят индивидуально после определения причины ОПП и стабилизации функции почек. Реваскуляризация рассматривается не при каждом стенозе, а преимущественно при рецидивирующем отёке лёгких, резистентной гипертензии или прогрессирующем ухудшении функции почек при доказанном гемодинамически значимом поражении.